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勞動能力鑒定申請書 篇1
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范Χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書 篇2
申請人：江西xxxx有限公司地址：
法定代表人：xxx公司董事長
委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX
申請事項
申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定
事實和理由
20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負責水泥搬運工作，這是xxx個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的'職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。
根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的?，F(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論;
此致
江西省勞動能力鑒定委員會
申請人：江西xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書 篇3
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動能力鑒定委員會
申請人：
20xx年x月x日
勞動能力鑒定申請書 篇4
撤銷勞動能力鑒定申請書通常需要包含以下內(nèi)容：
1.申請人基本信息：申請人應(yīng)為申請撤銷勞動能力鑒定的勞動者或者其所屬的單位。
2.申請人的理由：申請人應(yīng)詳細陳述申請撤銷勞動能力鑒定的理由，如勞動者或其所屬的單位違反了勞動法律法規(guī)的規(guī)定，或者勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會存在不當行為等。
3.申請日期：申請人應(yīng)明確提交勞動能力鑒定申請書的日期。
4.相關(guān)證據(jù)材料：申請人應(yīng)提供與申請相關(guān)的證據(jù)材料，如勞動者的身份證明、與勞動能力鑒定相關(guān)的法律法規(guī)文件、勞動能力鑒定結(jié)論等。
5.申請人的簽名和聯(lián)系方式：申請人應(yīng)在申請書上簽名并留下聯(lián)系方式，以便評審機構(gòu)聯(lián)系申請人。
以下是一份常見的撤銷勞動能力鑒定申請書范例：
申請人：XXX勞動者/XXX單位
申請事項：申請撤銷對XXX勞動者的勞動能力鑒定結(jié)論。
申請人的理由：
一、申請人認為XXX勞動者在勞動能力鑒定過程中存在違反勞動法律法規(guī)的行為，導致勞動能力鑒定結(jié)論不準確。
二、申請人認為勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會存在不當行為，導致勞動能力鑒定結(jié)論不公正。
三、申請人認為XXX勞動者在勞動能力鑒定過程中受到了不公正的待遇，導致勞動能力鑒定結(jié)論不公平。
四、申請人認為申請人的合法權(quán)益受到了侵犯，導致勞動能力鑒定結(jié)論不能維護申請人的合法權(quán)益。
證據(jù)材料：
1.勞動者的身份證明；
2.與勞動能力鑒定相關(guān)的法律法規(guī)文件；
3.勞動能力鑒定結(jié)論；
4.勞動者與勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會之間的溝通記錄；
5.申請人與勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會之間的溝通記錄。
申請人的簽名和聯(lián)系方式：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
勞動能力鑒定申請書 篇5
申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。
申請人：張建開
xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書 篇6
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動能力鑒定申請書 篇7
因病或非因工勞動能力鑒定申請書
一、申請人個人信息
姓名：李華 性別：男 年齡：35歲
身份證號：XXXXXXXXXXXXX
聯(lián)系電話：XXXXXXXXX 所在單位：XXXXXXX
職位：XXXXXXX
二、疾病情況簡介
我是一名在某公司擔任技術(shù)員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現(xiàn)了無法解釋的體重下降、持續(xù)性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫(yī)生告知我需要進行全面治療，并且治療期間勞動能力會受到嚴重限制。
三、病情診斷證明
根據(jù)醫(yī)院所開出的診斷證明，經(jīng)過詳細的病情檢查和專家會診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長時間的治療和恢復期。治療過程中，藥物和化療會導致身體虛弱、免疫力下降，因此無法正常履行工作職責。
四、工作單位及工作評價
我所在的公司是一家IT公司，主要負責軟件開發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負責軟件的編寫和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態(tài)度和高效的工作能力，得到了上級和同事的一致好評。
五、治療方案及影響工作能力的具體情況
惡性淋巴瘤的治療需要進行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過程會導致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要進行長期治療，并且需要在治療期間避免過度勞累和壓力，以充分恢復體力和提高治療效果。
由于治療期間無法保證穩(wěn)定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會受到嚴重影響。我無法像之前那樣投入大量時間和精力來完成工作任務(wù)，也無法保證工作結(jié)果的質(zhì)量和準確性。這對于公司來說是不利的，因為技術(shù)員在項目開發(fā)和升級中起到了非常重要的作用。
六、勞動能力鑒定申請理由
基于上述病情和治療方案的詳細情況，我希望能夠得到勞動能力的鑒定，以確保我的利益和權(quán)益。勞動能力鑒定可以為我提供法律依據(jù)和適當?shù)谋Ｕ?，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補償，以應(yīng)對醫(yī)療費用和生活開銷的壓力。
七、申請人簽名與日期
特此申請勞動能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門的認可和支持，確保有關(guān)權(quán)益的保護和維護。謝謝！
申請人： 李華 日期：XXXX年XX月XX日
勞動能力鑒定申請書 篇8
申報須知
一、因單位不配合進行勞動能力鑒定，受傷職工本人可向濟南市勞動能力鑒定委員會辦公室提交鑒定申請材料。
二、申報鑒定材料內(nèi)容：
1.工傷認定書復印件
2.身份證復印件
3.個人申請
4.病歷原件（入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄）及復印件
5.CT、X光檢查報告單復印件
6.肢體缺如、燒傷等體表傷殘者，提交傷殘部位五寸彩照一張
三、申報時間：
1.因傷鑒定：每月的18到22號（工作日）。
2.職業(yè)病鑒定：每季度最后一個月10號（工作日）。非工作日順延一天。
3.眼科類傷殘鑒定：每季度最后一個月18到22號（工作日）。申報地點：
濟南市市中區(qū)六里山路46號406室，濟南市勞動能力鑒定委員會辦公室（濟南市人力資源和社會保障局工傷保險處）。
備注：申請人應(yīng)于申報當天先到濟南市市中區(qū)六里山路46號104室領(lǐng)取《濟南市職工因工（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定》檔案袋，將檔案袋封面內(nèi)容填寫完畢后再到406室申報。
四、提交的鑒定申請材料經(jīng)審查合格后繳納鑒定費（250元）。
五、申請人于查體15日后到濟南市市中區(qū)六里山路46號408室領(lǐng)取結(jié)論。
六、申請人應(yīng)按照《勞動能力鑒定查體通知書》規(guī)定的指定時間到指定醫(yī)療機構(gòu)進行查體。
七、鑒定專家根據(jù)查體情況、輔助檢查結(jié)果、鑒定標準等做出鑒定結(jié)論。
八、當事人對鑒定結(jié)論不服，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向山東省勞動鑒定委員會提出再次鑒定申請。
九、自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，可以申請勞動能力復查鑒定（復查鑒定的在申報材料時需提供原鑒定結(jié)論復印件）。
十、濟南市勞動能力鑒定委員會聯(lián)系電話：80698672。
勞動能力鑒定申請書 篇9
勞動能力再鑒定申請條件（上海）
勞動能力鑒定是指勞動鑒定機構(gòu)運用有關(guān)政策和醫(yī)學科學技術(shù)的方法對勞動者傷殘程度及喪失勞動能力程度的.一種綜合評定。其是工傷職員獲得工傷賠償?shù)囊罁?jù)，傷殘等級的不同，工傷賠償金額也不同。那如果對勞動能力鑒定結(jié)論不服怎么辦?最簡單的方式就是申請勞動能力再次鑒定。那么上海工傷職員申請勞動能力再鑒定需滿足哪些條件?如何申請?
勞動能力再鑒定申請流程
【承辦機構(gòu)】：上海市勞動能力鑒定委員會
【辦理業(yè)務(wù)】：勞動能力再鑒定
【收費標準】：350元
【辦結(jié)期限】：60日內(nèi)，必要時可延長30日
【咨詢電話】：021-12333
勞動能力再鑒定申請條件：
1、已進行過勞動能力鑒定，對初次鑒定結(jié)論不服;
2、必須在收到初次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市鑒定委員會提出再次鑒定申請(郵寄送達請保留信封，以郵戳為準)。
勞動能力再鑒定申請資料：
1、《勞動能力再次鑒定申請表》;
2、初次勞動能力鑒定《鑒定結(jié)論書》;
3、《工傷認定書》(工傷、職業(yè)病鑒定)。
勞動能力再鑒定申請流程：
1、申請人攜帶規(guī)定資料向市勞動鑒定委員會提出再鑒定申請;
2、工作人員受理資料，申請人預付勞動能力鑒定費;
3、繳費后申請人等待鑒定通知，按通知的時間地點參加檢查及鑒定;
4、參加鑒定后，工作人員在規(guī)定時限內(nèi)寄發(fā)《再次鑒定結(jié)論書》;
5、申請人得到勞動能力鑒定最終結(jié)論。
【備注】：勞動能力鑒定費先由申請人預付。鑒定結(jié)論維持原鑒定結(jié)論的，該項費用由申請人負擔。改變原鑒定結(jié)論的，其中屬工傷、職業(yè)病鑒定的，由工傷保險基金承擔;屬因病鑒定的，由鑒定機構(gòu)退回鑒定費。
勞動能力鑒定申請書 篇10
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請書 篇11
勞動能力傷殘鑒定標準
4.1.1各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或周圍神經(jīng)肌肉疾病等，經(jīng)治療后遺有下列情況之一者：
(1)單肢癱，肌力2級以下(含2級)，勞動能力傷殘鑒定標準。
(2)兩肢或三肢癱，肌力3級以下(含3級)。
(3)雙手或雙足全肌癱，肌力2級以下(含2級)。
(4)完全性(感覺性或混合性)失語。
(5)非肢體癱的中度運動障礙。
4.1.2長期重度呼吸困難。
4.1.3心功能長期在Ⅲ級以上。左室疾患左室射血分數(shù)≤50%。
4.1.4惡性室性心動過速經(jīng)治療無效。
4.1.5各種難以治愈的嚴重貧血，經(jīng)治療后血紅蛋白長期低于6克/分升以下(含6克/分升)者。
4.1.6全胃切除或全結(jié)腸切除或小腸切除3/4。
4.1.7慢性重度肝功能損害。
4.1.8不可逆轉(zhuǎn)的慢性腎功能衰竭期。
4.1.9各種代謝性或內(nèi)分泌疾并結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病所導致心、腦、腎、肺、肝等一個以上主要臟器嚴重合并癥，功能不全失代償期。
4.1.10各種惡性腫瘤(含血液腫瘤)經(jīng)綜合治療、放療、化療無效或術(shù)后復發(fā)。
4.1.11一眼有光感或無光感，另眼矯正視力
4.1.12雙眼矯正視力
4.1.13慢性器質(zhì)性精神障礙，經(jīng)系統(tǒng)治療2年仍有下述癥狀之一，并嚴重影響職業(yè)功能者：癡呆(中度智能減退);持續(xù)或經(jīng)常出現(xiàn)的妄想和幻覺，持續(xù)或經(jīng)常出現(xiàn)的情緒不穩(wěn)定以及不能自控的沖動攻擊行為。
4.1.14精神分-裂癥，經(jīng)系統(tǒng)治療5年仍不能恢復正常者;偏執(zhí)性精神障礙，妄想牢固，持續(xù)5年仍不能緩解，嚴重影響職業(yè)功能者。
4.1.15難治性的情感障礙，經(jīng)系統(tǒng)治療5年仍不能恢復正常，男性年齡50歲以上(含50歲)，女性45歲以上(含45歲)，嚴重影響職業(yè)功能者。
4.1.16具有明顯強迫型人格發(fā)病基礎(chǔ)的難治性強迫障礙，經(jīng)系統(tǒng)治療5年無效，嚴重影響職業(yè)功能者。
4.1.17符合《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準1至4級者。
大部分喪失勞動能力的條件
4.2.1各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或周圍神經(jīng)肌肉疾病等，經(jīng)治療后遺有下列情況之一者：
(1)單肢癱，肌力3級。
(2)兩肢或三肢癱，肌力4級。
(3)單手或單足全肌癱，肌力2級。
(4)雙手或雙足全肌癱，肌力3級，傷殘鑒定《勞動能力傷殘鑒定標準》。
4.2.2長期中度呼吸困難。
4.2.3心功能長期在Ⅱ級。
4.2.4中度肝功能損害。
4.2.5各種疾病造瘺者。
4.2.6慢性腎功能不全失代償期。
4.2.7一眼矯正視力≤0.05，另眼矯正視力≤0.3。
4.2.8雙眼矯正視力≤0.2或視野半徑≤30度。
4.2.9雙耳聽力損失≥91分貝。
4.2.10符合《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準5至6級者。
運動障礙判定基準
5.1.1肢體癱以肌力作為分級標準，劃分為0至5級：
0級：肌肉完全癱瘓，無收縮。
1級：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。
2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。
3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。
4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。
5級：正常肌力。
5.1.2非肢體癱的運動障礙包括肌張力增高、共濟失調(diào)、不自主運動、震顫或吞咽肌肉麻痹等。根據(jù)其對生活自理的影響程度劃分為輕、中、重三度：
(1)重度運動障礙不能自行進食、大小便、洗漱、翻身和穿衣。
(2)中度運動障礙上述動作困難，但在他人幫助下可以完成。
(3)輕度運動障礙完成上述運動雖有一些困難，但基本可以自理。
呼吸困難及肺功能減退判定基準
5.2.1呼吸困難分級
心功能判定基準
心功能分級
Ⅰ級：體力活動不受限制。
Ⅱ級：靜息時無不適，但稍重于日常生活活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛。
Ⅲ級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低于日?；顒恿考粗路α?、心悸、氣促或心絞痛。
Ⅳ級：任何體力活動均引起癥狀，休息時亦可有心力衰竭或心絞痛。
肝功能損害程度判定基準
慢性腎功能損害程度判定基準
正確使用標準的說明
1.本標準條目只列出達到完全喪失勞動能力的起點條件，比此條件嚴重的傷殘或疾病均屬于完全喪失勞動能力。
2.標準中有關(guān)條目所指的“長期”是經(jīng)系統(tǒng)治療12個月以上(含12個月)。
3.標準中所指的“系統(tǒng)治療”是指經(jīng)住院治療，或每月二次以上(含二次)到醫(yī)院進行門診治療并堅持服藥一個療程以上，以及惡性腫瘤在門診進行放射或化學治療。
4.對未列出的其他傷病殘喪失勞動能力程度的條目，可參照國家標準《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(GB/T16180—1996)相應(yīng)條目執(zhí)行。