隨著人們法制觀念越來越強(qiáng)化，合同可以讓我們規(guī)范的交易。簽署合同能夠減少合作糾紛的出現(xiàn)。出國留學(xué)網(wǎng)特意為大家收集整理了“私了一次性賠償協(xié)議書”，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡！
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇1)
    甲方：
    乙方：
    20xx年 月 日乙方在甲方承包的位于 的工地上，在工作的準(zhǔn)備過程中，因乙方工作疏忽，導(dǎo)致其發(fā)生墜落事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
    1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
    2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等全部直接間接費(fèi)用共計(jì)人民幣
    元（大寫：人民幣 ）。
    3、若1、2項(xiàng)費(fèi)用之和少于乙方因本次事故本次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，則由甲方補(bǔ)足差額；若1、2項(xiàng)費(fèi)用之和多于乙方因本次事故本次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，所產(chǎn)生的差額乙方不予退還給甲方。
    4、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
    5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項(xiàng)后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付賠償金30%的違約金。
    6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
    7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
    8、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
    9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    甲方（簽字按手?。? 乙方（簽字按手?。?BR>    年 月 日 年 月 日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇2)
    甲方：用人單位
    乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
    鑒于：
    死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 20xx 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于20xx年 月 日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：
    1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
    2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。
    3、協(xié)議雙方確認(rèn)，死者治療費(fèi)用業(yè)已由甲方予以支付。現(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償 元，該費(fèi)用包括但不限于喪葬補(bǔ)助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等 。
    4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
    5、本協(xié)議一式 份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。
    甲方：
    乙方：
    簽訂日期： 年 月 日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇3)
    甲方:×××(以下簡稱甲方)
    身份證號碼:
    住址:
    乙方:×××(以下簡稱乙方)
    身份證號碼:
    住址:
    事情經(jīng)過:20xx年XX月初,乙方經(jīng)甲方雇傭到甲處從事XX工作。20xx年XX月XX日XX時(shí)許,乙方在廠內(nèi)進(jìn)行XXX工作時(shí)不慎跌落,造成XXX頸骨折等損傷。在甲方墊付前期醫(yī)藥費(fèi)XXXXXX元后,現(xiàn)雙方本著“以人為本,公平誠信”的原則協(xié)商一致,并達(dá)成以下一次性補(bǔ)償協(xié)議:
    一、甲方向乙方支付一次性補(bǔ)償金共計(jì)人民幣XX萬元整(￥XX0000.00)。
    二、甲方承諾在本協(xié)議簽訂后個(gè)XX工作日內(nèi),向乙方支付全部的補(bǔ)償款項(xiàng),共計(jì)人民幣(大寫)XX萬元整(￥XX0000.00)。
    三、乙方收到上述款項(xiàng)后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
    四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項(xiàng)后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付賠償金30%的違約金
    五、乙方在獲得該補(bǔ)償金之前已經(jīng)對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律予以知曉,并對該方案中的補(bǔ)償金額予以認(rèn)可,亦對一次性補(bǔ)償?shù)暮蠊宄獣圆⒃敢饨邮堋?BR>    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。
    七、乙方承諾放棄向甲方提出包括司法追訴權(quán)的任何形式的權(quán)益主張。
    八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
    九、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
    十、本協(xié)議一式兩份,具有同等法律效力。本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。
    甲方:
    乙方:
    中間人(法律工作者):
    年 月 日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇4)
    甲方：____________，男女，住址________________________，駕駛證_________，準(zhǔn)駕車型________，聯(lián)系電話：_________
    乙方：____________，男女，住址________________________，駕駛證__________，準(zhǔn)駕車型____，聯(lián)系電話：_________。
    _____年____月____日____時(shí)____分，甲方駕駛皖A(yù)____________號________牌轎車，經(jīng)過____________路由____向________行駛到____________，因?yàn)開___________違法行為，甲方車的________________部位撞擊乙方駕駛的皖B________號________牌轎車的____________部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。
    上述事故，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：造成_____________元的經(jīng)濟(jì)損失，甲乙由甲方承擔(dān)________________元，由乙方承擔(dān)________元。
    上述協(xié)議，雙方簽字后生效。
    聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：______________
    _____年____月____日
     私了一次性賠償協(xié)議書(篇5)
    甲方：身份證碼：電話：
    乙方：身份證碼：電話：
    乙方于年月日在甲方工地工作期間，不慎造成腳步受傷，事發(fā)后，甲方第一時(shí)間將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。甲乙雙方為解決乙方一次性賠償事宜，依據(jù)國家相關(guān)法律及地方相關(guān)法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
    一、賠償金額
    1、自己方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)人民幣元(大寫：元整)。在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
    2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付各項(xiàng)賠償金(包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣人民幣元(大寫：元整)，乙方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
    二、付款期限
    本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，甲方在本協(xié)議簽定之日起按月份，分十次給付人民幣元/月。即于年月日前開始第一次支付，于年月日付清。
    乙方接受甲方通過銀行、微信或支付寶等支付上述款項(xiàng)。
    三、違約責(zé)任
    1、甲方需按照合同規(guī)定的支付方式，每月按時(shí)支付協(xié)議的款項(xiàng)。甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息支付利息。
    2、乙方收到一次性賠償金后，自行決定分配、處理。但應(yīng)當(dāng)自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。后果由乙方自行承擔(dān)。
    3、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊賽、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
    四、本協(xié)說為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人須以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何形式、任何理由互相攪擾。
    五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明此協(xié)議所涉及的內(nèi)容，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全滿意。
    六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有相等的法律效力。
    甲方簽字：
    年月日
    乙方簽字：
    年月日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇6)
    甲方：______
    乙方：______
    對于______年______月____日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
    一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)______元人民幣(包括已經(jīng)支付的______元)。
    二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
    五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
    六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。
    七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
    八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
    聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
    ____________年______月____日____________年______月____日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇7)
    賠償協(xié)議書
    甲方：xxx（身份證號碼：xxxxx）
    乙方：xxx（身份證號碼：xxxxx）
    xxx （身份證號碼：xxxxx）均系死者的繼承人
    經(jīng)甲乙雙方平等充分協(xié)商，就xxx（身份證號碼：xxxxx）于xxxx年xx月xx日在xxxx工地意外事故死亡一事，達(dá)成以下一次性解決賠償協(xié)議。
    一、甲方支付給乙方各項(xiàng)賠償款計(jì)人民幣（大寫）xxxx元整（xxxx），該款項(xiàng)包含喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、親屬辦理喪事和處理事故的費(fèi)用、精神損害撫慰金等因死者死亡所發(fā)生的一切費(fèi)用。
    二、乙方申明和保證乙方能夠代表xxx死亡后的全體繼承人作為xxx死亡后所有事情的善后全權(quán)處理人，有權(quán)處理xxx死亡后的所有賠償事宜。
    三、xxx的繼承權(quán)由乙方代為行使，乙方共同確認(rèn)xxx無其他法定監(jiān)護(hù)人存在，后期若有xxx的法定監(jiān)護(hù)人出現(xiàn)，乙方自行與之進(jìn)行財(cái)產(chǎn)分割，不得再向甲方提出任何賠償及訴訟請求。
    四、甲方依本協(xié)議履行付款義務(wù)后，乙方及其親屬均不得再以此事糾纏與干擾甲方的正常生產(chǎn)生活，今后不得再以此事以任何理由、任何方式向相關(guān)人員和任何單位、部門主張任何權(quán)利、索要任何賠償、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用。
    五、乙方自愿放棄對此事件除以上款項(xiàng)外的其他任何賠償、補(bǔ)償要求。
    六、付款方式：
    1、甲方在簽訂本協(xié)議時(shí)xxx日內(nèi)一次性付清上述賠償款項(xiàng)，在甲方履行付款義務(wù)后，乙方要繼續(xù)積極配合甲方提供保險(xiǎn)公司所需的理賠材料。
    2、上述賠償款轉(zhuǎn)入下列賬戶，戶名：xxx；開戶行：xxxx；賬號：xxxx。
    七、本協(xié)議內(nèi)容雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方知悉簽訂本協(xié)議所涉及法律后果，雙方對此協(xié)議結(jié)果完全同意。本協(xié)議為最終處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
    八、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字即發(fā)生法律效力，雙方應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議自覺和及時(shí)履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。
    九、本協(xié)議共壹頁，一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
    甲方： 乙方：
    簽訂日期：xxx年xx月xx日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇8)
    用人單位：_______
    勞動者：_______
    根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就工傷賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
    第一條：_______年_______月_______日，在_______工作時(shí)發(fā)生_______，導(dǎo)致_______。
    第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性賠償。
    第三條：經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
    （1）后續(xù)治療和康復(fù)費(fèi)用為：_______元（前期的醫(yī)療費(fèi)用人單位已經(jīng)墊付）；護(hù)理費(fèi)：_______元；含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_______元；交通費(fèi)：_______元；
    （2）其他費(fèi)用（誤工費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等）為：_______元；
    （3）以上費(fèi)用計(jì)人民幣：_______萬元。
    對于前款約定的賠償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日全額支付給勞動者；
    第四條：自本協(xié)議生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止解除，各項(xiàng)社會保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。
    第五條：勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。
    第六條：本協(xié)議約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的經(jīng)濟(jì)損失。
    第七條：本協(xié)議一式三份，用人單位執(zhí)二份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。
    用人單位（蓋章）：_______
    勞動者（簽字）：_______
    _____年____月____日
    私了一次性賠償協(xié)議書(篇9)
    用人單位：_____
    勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____
    根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
    第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做___________________工作時(shí)，發(fā)生________。___年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
    第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。
    第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
    （1）醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________；
    （2）誤工費(fèi)（含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期）為：__________；
    （3）其他費(fèi)用（含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等）為：_______________；
    （4）前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。
    對于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起_____日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
    第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)（如工作交接等）。
    第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。
    第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。
    第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
    第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。
    第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。
    第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
    用人單位（蓋章）：_____
    經(jīng)辦人（簽字）：_______
    勞動者（簽字）：_______