隨著人們法制觀念越來越強化，我們必須要學會撰寫一份合規(guī)的合同。合同也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施，你知道一份合格的合同該怎樣擬定了？基于您的需要，我們整理了個人工傷賠償協議書范本，在閱讀后還請您收藏本網頁網址！
個人工傷賠償協議書范本 篇1
甲方(用人單位)：______________
乙方(工人)：__________________
乙方于_______年_______月_______日在_______區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣___________元(大寫：_______元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：_____________
日期：_________________________
乙方簽字：_____________________
日期：_________________________
個人工傷賠償協議書范本 篇2
甲方：__________________
乙方：__________________
鑒于甲方于______年______月______日在______工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及______地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于______年______月______日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥______元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用）共計人民幣______元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣______；______年______月______日前付人民幣______；余款人民幣______于______年______月______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：______.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天______元）、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式______份，雙方各執(zhí)______份。
甲方：__________________
乙方：__________________
______年______月______日
個人工傷賠償協議書范本 篇3
甲方:
拜托 代表人:
乙方: ,男,民族:,年齡: 歲,身份證號碼:
因乙方在甲方工地發(fā)作 工傷事故,甲乙雙方經過友好協商,綜合思索 乙方的家庭狀況 和甲方的理論 狀況 ,在合理合法、互讓互諒、對等 自愿的基礎 上,達成如下協議:
第一條 本協議是依據 國務院《工傷保險條例》、《xx省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損傷 賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)則 達成,甲乙雙方完好 知悉、了解 這兩個條例及其他相關規(guī)則 的內容,分明 乙方工傷的賠償項目及數額.
第二條 乙方系甲方 工地雇員,在 年 月 日在工地受傷,經xx人民醫(yī)院治療.甲方因乙方受傷事宜,曾經 支付醫(yī)療費、生活費等費用x元.
第三條 雙方依據 有關法律法規(guī)之規(guī)則 ,協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,乙方分明 并同意上述賠償款已包括但不只 于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助用具 費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療理論 發(fā)作 的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費,并已包含支付乙方及其家眷 的肉體 損傷 安慰 金等一切賠償款.
第四條 各方的身份狀況 及保證狀況 :
1、甲方向各方陳說 和保證如下:
(1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限義務 公司;
(2)其有權中止 本協議規(guī)則 的行為,并已采取一切 必要的公司行為受權 簽署 和實行 本協議;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務.
2、乙方向各方陳說 和保證如下:
(1) 其有權中止 本協議規(guī)則 的行為,并已采取一切 必要的行為簽署 和實行 本協議;
(2)乙方在簽署 本協議時,已充沛 了解 本協議處置 事項,并在對等 自愿的狀況 下簽署 本協議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
第五條 違約義務
假定 任何一方違犯 本協議,則該協議無效.任何一方均可向人民法院提起訴訟,假定 一方違犯 其在本協議中所作的陳說 、保證或其他義務,而使其他各方遭受損失,則其他各方有權央求 予以賠償.
第六條 失密 條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)秘密 或個人隱私負有失密 義務,不得向有關其他第三方泄露,但中國現行法律、法規(guī)另有規(guī)則 的或經另一方書面同意的除外.
第七條 本協議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效能 .
甲方: 乙方:
拜托 代表人:
年 月 日 年 月 日
個人工傷賠償協議書范本 篇4
甲方：××××有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：
委托代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。
現乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××于××××年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;
四、其他費用。B)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂后，除本協議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可
獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向
有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)簽署日期：xx年月日
勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：xx年月日
個人工傷賠償協議書范本 篇5
*方：xx開發(fā)有限公司
乙方：xx
乙方地址：xx市(縣)xx鎮(zhèn)(鄉(xiāng))xx村
乙方*號：
根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規(guī)規(guī)定，經*乙雙方協商一致，并經乙方村委會*?，F就*方建設用地范圍內的地上青苗進行補償。達成如下協議：
一、經村委會*乙方有權與*方簽訂本協議。并且有權領取屬于乙方所有權或管轄范圍內的青苗補償款。
二、在*方建設用地范圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：
以上青苗補償款合計為(小寫)：xx元(大寫)：**xx元
乙方簽字：xx(蓋章)
三、*乙雙方共同對*方建設用地范圍內應當補償的內容和情況進行核實并予以公示。如果公示之后無人對乙方的權利人身份、補償的數量、補償的金額、乙方與*方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議。則*方將根據本協議約定的補償金，自協議簽訂日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項后不得以任何理由阻礙*方施工。*方不再支付任何款項給乙方。
四、協議實施后，地上所有物盡歸*方所有，由*方進行處置，未經*方書面同意，乙方不得對已補償的青苗等物及區(qū)域內的土地再次進行種植和利用。
五、簽署本協議時，乙方應當向*方提供其作為補償權利人的*資料。包括*，家庭戶口本，農村土地承包協議書等。
六、村委會作為本協議的見*方，對乙方的合法村民身份，被補償青苗所有人的身份及補償標準、數量、補償金額發(fā)放等相關事宜，給予見*、監(jiān)督、*。
七、本協議如發(fā)生爭議，*乙雙方應通過友好協商解決;協商不成可以向當地法院起訴。本協議自*乙簽訂之日起生效。本協議一式兩份，*乙雙方各執(zhí)一份。
*方(蓋章)：xx
*方代表簽字：xx
乙方(蓋章)：xx
乙方代表簽字：xx
見*人簽字：xx
簽訂日期：xxxx年xx月xx日
*方：xx
乙方：xx
因*方發(fā)展需征用乙方土地，根據國家相關法律、法規(guī)規(guī)定，征用方應對所征用土地上的青苗予以補償?，F經*、乙雙方友好協商，就相關補償事宜達成如下協議：
一、本次青苗補償的范圍：東沿xx;南至新水渠;西至*方公司圍墻;北至xx。(見*方新增用地紅線圖)
二、此次補償的青苗品種及數量經*乙雙方現場驗收后確定，*方按與乙方協商確定的單價，支付乙方青苗補償費xx元。(詳情見附表)
三、本協議簽訂后五個工作日內，*方一次性支付乙方所有青苗補償費。乙方在收到*方支付的費用后，應負責做好*方征用土地的協調工作，確保土地征用的落實。
四、本協議一式貳份，*乙雙方各執(zhí)一份。
*方(蓋章)：xx
乙方(蓋章)：xx
*方(簽字)：xx
乙方(簽字)：xx
簽約時間：xxxx年xx月xx日
個人工傷賠償協議書范本 篇6
甲方：________________
乙方：________________
乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費________元；其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：_____________________乙方：_____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
個人工傷賠償協議書范本 篇7
甲方：
乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________
______，系受害人妻子，身份證號：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
母親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
妻子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
女兒：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______；
兒子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條 付款方式及期限
本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條 違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無正文)
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
協議簽訂地：
個人工傷賠償協議書范本 篇8
中心 內容:本工傷事故賠償協議為一次性終結處置 協議,雙方當事人應以此為斷,全面真實 實行 合同,不得再以任何理由糾纏.乙方今后身體或肉體 呈現 任何問題均與甲方無關.
甲方: 性別: 出生年月: 年 月 日 身份證碼: 家庭住址: 電話:
乙方: 公司住所地: 法人代表:
鑒于甲方于 年 月 日在xx工地由于違犯 安全 操作規(guī)程招致 受傷一事,依照 國度 有關法律及石家莊中央 法規(guī)等有關規(guī)則 ,雙方對相關的法律法規(guī)、能否 屬于工傷及其處置 結果均已分明 的了解 .為處置 甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著兢兢業(yè)業(yè) 的肉體 ,對等 協商、互諒互讓,依據 《工傷保險條例》,達成協議如下:
一、賠償金額:
1、甲、乙雙方分歧 確認,乙方于xxxx年x月x日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣x元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分 賠償款x 元.
2、在本協議第一條確認金額的基礎 上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療用具 費等相關費用)共計人民幣 元整. 甲方自愿放棄其他央求 ,雙方從此無涉.
二、付款期限:
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣 xxxx年x月x日前付人民幣 余款人民幣于xxxx年xx月x日前付清.乙方能夠 經過 銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為: .
三、甲、乙雙方分歧 同意:自本協議簽署 之日起,雙方勞動關系解除.
四、自協議簽署 之日起,乙方自愿放棄賠償差額權益 ;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)作 及解除所產生的各項權益 ;
六、本協議簽署 后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由清查 乙方任何義務 .甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權益 .
七、違約義務 :
1、乙方遲延付款的,甲方有權央求 乙方一次性支付余款,并有權央求 乙方依照 銀行同期貸款利息的兩倍支付利息.
2、因任何一方違約而招致 訴訟、仲裁或申請強迫 執(zhí)行的,應當向對方支付完成 債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費.
八、以上條款雙方均自愿恪守 .
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份.
甲方(擔任 人)簽字: 日期:
乙方簽字: 日期:
個人工傷賠償協議書范本 篇9
甲方：男，__歲，地址：，身份證號：
甲方：男，__歲，地址：，身份證號：
乙方于20__年_月__日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計___元(大寫：___人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協議簽訂后__日內，甲方向乙方支付人民幣__元(大寫：___)，于20__年_月__日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的'20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：___
時間：20__年_月__日
乙方簽字：___
時間： 20__年_月__日
見證人：___
附：甲方乙方身份證復印件