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大病醫(yī)療救助申請書格式篇一
被申請人：_________________市衛(wèi)生局
申請人因不服__________市衛(wèi)生局筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號所處罰決定，特向__________省衛(wèi)生廳申請復議。請求撤銷筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號所處罰決定。
事實與理由：
我院于____________年建院以來，一直遵照國家《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》等法律法規(guī)和上級主管部門(__________市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所)的管理，堅持掛牌行醫(yī)、持證行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療。未發(fā)生過重大醫(yī)療責任事故。在醫(yī)院管理上，一直堅持創(chuàng)新管理理念，堅持以人為本的科學發(fā)展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務宗旨，堅持保障質量安全，對診療工作做到規(guī)范化、標準化;做到有序診療，流程細化，使患者縮短治療時間，符合醫(yī)患雙方利益，受到廣大患者的好評。建院3年來，我院一直堅持按時效驗，持證行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)。
關于本年度逾期效驗是因為存在我院不可抗力的客觀原因所造成：我院于____________年建院以來一直租用《__________省農機公司》的房屋營業(yè)，_______年_______月省農機公司改制，通知我院終止合同收回房屋，我院一直以來正在積極尋找合適醫(yī)院經(jīng)營用房，地段(按照上級管理規(guī)定，醫(yī)院與醫(yī)院之間應間隔一定的距離)但是，半年多來我們跑遍了__________的大街小巷，找業(yè)主找建房單位，請教衛(wèi)監(jiān)所的同志，一直沒有找到合適的地段和房屋。眾所周知，__________的醫(yī)療單位眾多，競爭非常激烈，象我們這樣的小醫(yī)院在夾縫生存，只能靠服務好和低收費來吸引患者，收入不高，經(jīng)濟比較困難，合適的地段高昂的房租我們承受不了，租金低的地段又沒有適合辦醫(yī)院的房屋(面積要求1000㎡以上)。
房東《__________省農機公司》一直催促我院搬遷，現(xiàn)在新的院址沒有落實，這些都是我院目前確實存在的實際困難。鑒于以上困難，我院已于_______年_______月_______日停止營業(yè)，關于我院在停業(yè)期間開展診療活動，是由于個別醫(yī)生留有醫(yī)院鑰匙，在我院領導不知情的情況下為了個人盈利的目的私自開門營業(yè)所造成的。
綜上所述，被申請人的處罰決定是錯誤的，極大地損害了申請人的合法權益，申請人特依照《中華人民共和國行政復議法》申請復議，請求復議機關撤銷被申請人的筑(醫(yī)罰)字(_______)第_______號所處罰決定，以維護申請人的合法權益。
此致
_______________省衛(wèi)生廳
申請人：______________醫(yī)院
_______年_______月_______日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇二
x縣人勞局社?？疲?BR> 我叫，今年35歲，文化程度是，現(xiàn)居住xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村18號，目前失業(yè)待崗。家中共有六口人，我與妻子和女兒、兒子，我爸、我媽生活在一起。妻子在一家飯店打工還要照顧孩子和老人，我下崗以后生活較拮據(jù)。
我以前曾從事服裝行業(yè)，對其有一定的了解和基礎。因此下崗后準備自主創(chuàng)業(yè)，開一家服裝店，之所以認為選擇服裝業(yè)便于倔起，是因為市場之大，購量之強，只要你的產品迎合了大多的消費群體，在一夜之間，你就是贏家。因為是多少人在演繹著這個市場的生存規(guī)律，所以，只要你冷眼觀看，就能知道自己該怎么著手于這個行業(yè)，前行者們都告訴了我們這個道理，不用你再去花錢去買了。再則選擇開服裝店的優(yōu)勢是服裝行業(yè)較為成熟，項目需要的成本較低，容易進入也容易啟動，很適合我們這些剛涉足商業(yè)的創(chuàng)業(yè)界層，而且自己對服裝也有點感興趣，算是興趣與事業(yè)相結合吧。
現(xiàn)因店鋪門面已租好，營業(yè)執(zhí)照也已辦理妥當，進貨渠道也已考查清楚，只等資金到位裝修好后就可以營業(yè)?，F(xiàn)因店面發(fā)展需要，特向貴單位申請貸款8萬元，期限18個月，由王*妮、張*峰擔保，貸款到期后還款來源主要有經(jīng)營業(yè)務收入，我保證將貸款資金?？顚Ｓ?，用于店鋪投資和發(fā)展，并認真經(jīng)營，用雙手和汗水創(chuàng)造財富，同時承諾按時履行我的還款義務，并對將如下附件資料提供給貴單位參考。
下面附件是我提供給貴單位的相關資料。我保證，我提供給貴單位的附件資料所記載的內容完全是真實的，沒有虛假成份，經(jīng)過我們簽字確認資料復印件與原件一致。
望貴單位考慮我的實際情況和創(chuàng)業(yè)致富的決心，批準申請為盼。
此致附件：資料清單如下：
1、貸款申請人《再就業(yè)優(yōu)惠證》；
2、創(chuàng)業(yè)計劃與可行性分析報告；
3、經(jīng)營場所房屋租賃合同；
4、貸款申請人店鋪《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》；
5、貸款申請人夫妻身份證；
6、貸款申請人家庭戶口簿；
7、貸款擔保人身份證復印件；
貸款申請人：
日期：20__年4月30日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇三
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！
輕工機械廠退休職工：
________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇四
_________縣民政局：
我叫_________，女，漢族，農民，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，_________年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術，先后將近花去醫(yī)療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍，沒能報銷。手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術分兩次進行：第一次手術是_________年6月18日，手術費用7500多元;第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫(yī)療僅僅報銷_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術醫(yī)藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫(yī)治費用，因此我不得不向_________縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
簽名：
時間：20_________年_________月_________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇五
申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：
申請購匯幣種及金額：前往國家或地區(qū)：
購匯事由：
身份證號碼代辦身份證號碼
是否是14歲以下是□否□出境旅游團組號
人民幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□其他□
外幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□
申請人地址：
申請人或代辦人簽字：聯(lián)系電話：
其他需聲明的事項：
大病醫(yī)療救助申請書格式篇六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇七
被異議商標：
類別：
初步審定號：
初步審定公告期：
初步審定公告日期：
被異議人名稱：
被異議人地址：
郵政編碼：
被異議人代理組織名稱：
異議人名稱：
異議人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
電話（含地區(qū)號）：
傳真（含地區(qū)號）：
異議人代理組織名稱：
異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、異議理由和證明材料請另附。
2、未委托代理的，不需填寫代理項目。
3、收費標準：商標異議費1000元。
4、馬德里國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母"g"以示區(qū)分。初審公告期為國際注冊公告期，初審公告日期為國際注冊公告日期。
5、若被異議商標為共同申請的商標，被異議人名稱/地址欄必須填寫代表人的名稱/地址。
大病醫(yī)療救助申請書格式篇八
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。
復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：
___________________
主要事實和理由：
___________________
此致
(復議機關名稱)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇九
本人_________，性別______，身份證號______________________，于________年____月____日入廠。
1.辦理養(yǎng)老保險希望從月份開始購買保險注：申請購買保險人員當月申請，次日生效，具體辦理時間以公司人事課確認為準。
2.不辦理養(yǎng)老保險主要原因為：家里已辦經(jīng)濟負擔重無長遠工作計劃轉保手續(xù)太麻煩其它原因：，本人在充分了解社保相關政策的情況下，自愿放棄在廠里辦理養(yǎng)老保險，望批準為謝！
申請人簽名：申請日期：________年____月____日
總務部長審批：日期：________年____月____日
人事課確認：日期：________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十
申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號;法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話：_________________……。
請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：_________________
本申請人于20__年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十一
我倆自愿離婚，并遵照《民法典》關于雙方自愿離婚的規(guī)定，對有關問題已作出妥善處理，請準予登記，發(fā)給《離婚證》。
姓?名__________
性?別__________
民?族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍?貫__________
現(xiàn)在住址____________
工作單位_____________
文化程度____________
職?業(yè)______________
居民身份證編號_________________
離婚原因______________________
子女安排______________________
財產處理______________________
其它協(xié)議______________________
雙方申請人簽字或蓋章、按指?。?BR> 審查處理結果
有關單位調解意見__________________
審查處理結果____________________
登記日期______年___月___日
離婚證字號____字第____號
婚姻登記機關及婚姻登記員簽字___年___月___日
領證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日
___年___月___日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十二
申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托訴訟代理人：______________，……。
被申請人：______________，……。
……
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：_________________
準許拍賣/變賣被申請人_______________的……(寫明擔保財產的名稱、性質、數(shù)量、數(shù)額、所在地等)，申請人_______________對變價后所得價款在……(寫明金額)的范圍內優(yōu)先受償。
事實和理由：_________________
……(寫明申請人主張的事實和理由)。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十三
_________________ 人民法院：_________________
我行申請執(zhí)行 _________________ 欠款糾紛一案已經(jīng)在 _________________ 人民法院受理，在本案執(zhí)行過程中，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執(zhí)行。同時，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當?shù)卣f(xié)領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內仍無法執(zhí)結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑒于本案在當?shù)貓?zhí)行遇到了嚴重的阻礙，長期執(zhí)行未果，已超過法定的執(zhí)行期限，案件在當?shù)貙嶋H已無法繼續(xù)執(zhí)行。所以，為維護國有金融債權的實現(xiàn)，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》第132條的規(guī)定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾，便于本案盡快執(zhí)結。
特此申請，懇請批準。
申請人：______________
申請時間：___________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十四
申請人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號碼________________。
被申請人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號碼________________。
請求事項：
1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行(20__)渝0106民初1__________4號民事調解書的內容;
2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院于20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號民事調解書，判令被申請人__________20__年__________月_____日之前歸還申請人__________依據(jù)……………………。該調解協(xié)議現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行調解協(xié)議確定的義務。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。
此致
_________人民法院
申請人：________
________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十五
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內申請人不需要填寫英文。
3、馬德里國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母"g"以示區(qū)
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：__________________
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十七
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務：________________
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：_________________
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇一
被申請人：_________________市衛(wèi)生局
申請人因不服__________市衛(wèi)生局筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號所處罰決定，特向__________省衛(wèi)生廳申請復議。請求撤銷筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號所處罰決定。
事實與理由：
我院于____________年建院以來，一直遵照國家《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》等法律法規(guī)和上級主管部門(__________市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所)的管理，堅持掛牌行醫(yī)、持證行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療。未發(fā)生過重大醫(yī)療責任事故。在醫(yī)院管理上，一直堅持創(chuàng)新管理理念，堅持以人為本的科學發(fā)展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務宗旨，堅持保障質量安全，對診療工作做到規(guī)范化、標準化;做到有序診療，流程細化，使患者縮短治療時間，符合醫(yī)患雙方利益，受到廣大患者的好評。建院3年來，我院一直堅持按時效驗，持證行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)。
關于本年度逾期效驗是因為存在我院不可抗力的客觀原因所造成：我院于____________年建院以來一直租用《__________省農機公司》的房屋營業(yè)，_______年_______月省農機公司改制，通知我院終止合同收回房屋，我院一直以來正在積極尋找合適醫(yī)院經(jīng)營用房，地段(按照上級管理規(guī)定，醫(yī)院與醫(yī)院之間應間隔一定的距離)但是，半年多來我們跑遍了__________的大街小巷，找業(yè)主找建房單位，請教衛(wèi)監(jiān)所的同志，一直沒有找到合適的地段和房屋。眾所周知，__________的醫(yī)療單位眾多，競爭非常激烈，象我們這樣的小醫(yī)院在夾縫生存，只能靠服務好和低收費來吸引患者，收入不高，經(jīng)濟比較困難，合適的地段高昂的房租我們承受不了，租金低的地段又沒有適合辦醫(yī)院的房屋(面積要求1000㎡以上)。
房東《__________省農機公司》一直催促我院搬遷，現(xiàn)在新的院址沒有落實，這些都是我院目前確實存在的實際困難。鑒于以上困難，我院已于_______年_______月_______日停止營業(yè)，關于我院在停業(yè)期間開展診療活動，是由于個別醫(yī)生留有醫(yī)院鑰匙，在我院領導不知情的情況下為了個人盈利的目的私自開門營業(yè)所造成的。
綜上所述，被申請人的處罰決定是錯誤的，極大地損害了申請人的合法權益，申請人特依照《中華人民共和國行政復議法》申請復議，請求復議機關撤銷被申請人的筑(醫(yī)罰)字(_______)第_______號所處罰決定，以維護申請人的合法權益。
此致
_______________省衛(wèi)生廳
申請人：______________醫(yī)院
_______年_______月_______日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇二
x縣人勞局社?？疲?BR> 我叫，今年35歲，文化程度是，現(xiàn)居住xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村18號，目前失業(yè)待崗。家中共有六口人，我與妻子和女兒、兒子，我爸、我媽生活在一起。妻子在一家飯店打工還要照顧孩子和老人，我下崗以后生活較拮據(jù)。
我以前曾從事服裝行業(yè)，對其有一定的了解和基礎。因此下崗后準備自主創(chuàng)業(yè)，開一家服裝店，之所以認為選擇服裝業(yè)便于倔起，是因為市場之大，購量之強，只要你的產品迎合了大多的消費群體，在一夜之間，你就是贏家。因為是多少人在演繹著這個市場的生存規(guī)律，所以，只要你冷眼觀看，就能知道自己該怎么著手于這個行業(yè)，前行者們都告訴了我們這個道理，不用你再去花錢去買了。再則選擇開服裝店的優(yōu)勢是服裝行業(yè)較為成熟，項目需要的成本較低，容易進入也容易啟動，很適合我們這些剛涉足商業(yè)的創(chuàng)業(yè)界層，而且自己對服裝也有點感興趣，算是興趣與事業(yè)相結合吧。
現(xiàn)因店鋪門面已租好，營業(yè)執(zhí)照也已辦理妥當，進貨渠道也已考查清楚，只等資金到位裝修好后就可以營業(yè)?，F(xiàn)因店面發(fā)展需要，特向貴單位申請貸款8萬元，期限18個月，由王*妮、張*峰擔保，貸款到期后還款來源主要有經(jīng)營業(yè)務收入，我保證將貸款資金?？顚Ｓ?，用于店鋪投資和發(fā)展，并認真經(jīng)營，用雙手和汗水創(chuàng)造財富，同時承諾按時履行我的還款義務，并對將如下附件資料提供給貴單位參考。
下面附件是我提供給貴單位的相關資料。我保證，我提供給貴單位的附件資料所記載的內容完全是真實的，沒有虛假成份，經(jīng)過我們簽字確認資料復印件與原件一致。
望貴單位考慮我的實際情況和創(chuàng)業(yè)致富的決心，批準申請為盼。
此致附件：資料清單如下：
1、貸款申請人《再就業(yè)優(yōu)惠證》；
2、創(chuàng)業(yè)計劃與可行性分析報告；
3、經(jīng)營場所房屋租賃合同；
4、貸款申請人店鋪《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》；
5、貸款申請人夫妻身份證；
6、貸款申請人家庭戶口簿；
7、貸款擔保人身份證復印件；
貸款申請人：
日期：20__年4月30日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇三
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！
輕工機械廠退休職工：
________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇四
_________縣民政局：
我叫_________，女，漢族，農民，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，_________年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術，先后將近花去醫(yī)療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍，沒能報銷。手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術分兩次進行：第一次手術是_________年6月18日，手術費用7500多元;第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫(yī)療僅僅報銷_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術醫(yī)藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫(yī)治費用，因此我不得不向_________縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
簽名：
時間：20_________年_________月_________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇五
申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：
申請購匯幣種及金額：前往國家或地區(qū)：
購匯事由：
身份證號碼代辦身份證號碼
是否是14歲以下是□否□出境旅游團組號
人民幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□其他□
外幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□
申請人地址：
申請人或代辦人簽字：聯(lián)系電話：
其他需聲明的事項：
大病醫(yī)療救助申請書格式篇六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇七
被異議商標：
類別：
初步審定號：
初步審定公告期：
初步審定公告日期：
被異議人名稱：
被異議人地址：
郵政編碼：
被異議人代理組織名稱：
異議人名稱：
異議人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
電話（含地區(qū)號）：
傳真（含地區(qū)號）：
異議人代理組織名稱：
異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、異議理由和證明材料請另附。
2、未委托代理的，不需填寫代理項目。
3、收費標準：商標異議費1000元。
4、馬德里國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母"g"以示區(qū)分。初審公告期為國際注冊公告期，初審公告日期為國際注冊公告日期。
5、若被異議商標為共同申請的商標，被異議人名稱/地址欄必須填寫代表人的名稱/地址。
大病醫(yī)療救助申請書格式篇八
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。
復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：
___________________
主要事實和理由：
___________________
此致
(復議機關名稱)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇九
本人_________，性別______，身份證號______________________，于________年____月____日入廠。
1.辦理養(yǎng)老保險希望從月份開始購買保險注：申請購買保險人員當月申請，次日生效，具體辦理時間以公司人事課確認為準。
2.不辦理養(yǎng)老保險主要原因為：家里已辦經(jīng)濟負擔重無長遠工作計劃轉保手續(xù)太麻煩其它原因：，本人在充分了解社保相關政策的情況下，自愿放棄在廠里辦理養(yǎng)老保險，望批準為謝！
申請人簽名：申請日期：________年____月____日
總務部長審批：日期：________年____月____日
人事課確認：日期：________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十
申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號;法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話：_________________……。
請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：_________________
本申請人于20__年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(gb/t16180-20__)玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十一
我倆自愿離婚，并遵照《民法典》關于雙方自愿離婚的規(guī)定，對有關問題已作出妥善處理，請準予登記，發(fā)給《離婚證》。
姓?名__________
性?別__________
民?族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍?貫__________
現(xiàn)在住址____________
工作單位_____________
文化程度____________
職?業(yè)______________
居民身份證編號_________________
離婚原因______________________
子女安排______________________
財產處理______________________
其它協(xié)議______________________
雙方申請人簽字或蓋章、按指?。?BR> 審查處理結果
有關單位調解意見__________________
審查處理結果____________________
登記日期______年___月___日
離婚證字號____字第____號
婚姻登記機關及婚姻登記員簽字___年___月___日
領證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日
___年___月___日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十二
申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托訴訟代理人：______________，……。
被申請人：______________，……。
……
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：_________________
準許拍賣/變賣被申請人_______________的……(寫明擔保財產的名稱、性質、數(shù)量、數(shù)額、所在地等)，申請人_______________對變價后所得價款在……(寫明金額)的范圍內優(yōu)先受償。
事實和理由：_________________
……(寫明申請人主張的事實和理由)。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十三
_________________ 人民法院：_________________
我行申請執(zhí)行 _________________ 欠款糾紛一案已經(jīng)在 _________________ 人民法院受理，在本案執(zhí)行過程中，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執(zhí)行。同時，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當?shù)卣f(xié)領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內仍無法執(zhí)結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑒于本案在當?shù)貓?zhí)行遇到了嚴重的阻礙，長期執(zhí)行未果，已超過法定的執(zhí)行期限，案件在當?shù)貙嶋H已無法繼續(xù)執(zhí)行。所以，為維護國有金融債權的實現(xiàn)，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定(試行)》第132條的規(guī)定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾，便于本案盡快執(zhí)結。
特此申請，懇請批準。
申請人：______________
申請時間：___________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十四
申請人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號碼________________。
被申請人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號碼________________。
請求事項：
1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行(20__)渝0106民初1__________4號民事調解書的內容;
2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院于20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號民事調解書，判令被申請人__________20__年__________月_____日之前歸還申請人__________依據(jù)……………………。該調解協(xié)議現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行調解協(xié)議確定的義務。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。
此致
_________人民法院
申請人：________
________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十五
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內申請人不需要填寫英文。
3、馬德里國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母"g"以示區(qū)
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：__________________
大病醫(yī)療救助申請書格式篇十七
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務：________________
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：_________________
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日