申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)
    委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)
    被訴人：
    地址：
    法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務)
    請求事項：
    事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
    此致
    勞動爭議仲裁委員會
    申訴人：_________(簽名或蓋章)
    年 月 日
    附： 1、副本_____________份;
    2、物證_____________件;
    3、書證_____________件。
    注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
    2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
    3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
    4、申訴書副本份數(shù)，應按被訴人數(shù)提交。
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