保單號(hào):______________
投保人:__________ 地址:_________________________ 電話:______________
茲將下列船舶向本保險(xiǎn)公司投保國(guó)內(nèi)船舶保險(xiǎn):
船名 船號(hào) | 種類 | 用途 | 制造 年份 | 總噸位 或馬力 | 載重 噸 | 保險(xiǎn) 金額 | 費(fèi)率 | 保險(xiǎn)費(fèi) | 承運(yùn)貨物責(zé) 任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi) | |||
| | | | | 原值 凈值 估價(jià) | | | | | |||
船行范圍: | 船行證書編號(hào): | 投保人簽章: 年 月 日 代理單位蓋單 年 月 日 | ||||||||||
總保險(xiǎn)金額:人民幣 | ||||||||||||
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣 | ||||||||||||
保險(xiǎn)期限:個(gè)月自 年 月 日零時(shí)起至 年月日二十四時(shí)止 | ||||||||||||
分 項(xiàng) 保 險(xiǎn) 金 額 | 船殼及附屬設(shè)備: | 備 注: | ||||||||||
機(jī)器設(shè)備及附件: | ||||||||||||
舵、桅、錨、櫓子船: | ||||||||||||
其他附屬船具: | ||||||||||||
注意:本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前,不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
審核:____________ 經(jīng)辦:_______________
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