號牌號碼
    

廠牌型號
    

發(fā)動機(jī)號
    

車架號
    

行駛區(qū)域
    

使用性質(zhì)
    

座位/噸位
    

初次登記
    

年月
    

車輛損失險(xiǎn)
    

第三者責(zé)任險(xiǎn)
    

保險(xiǎn)價(jià)值
    

保險(xiǎn)金額
    

費(fèi)率（％）
    

基本保險(xiǎn)費(fèi)
    

保險(xiǎn)費(fèi)小計(jì)
    

賠償限額
    

保險(xiǎn)費(fèi)小計(jì)
    

附加險(xiǎn)
    

險(xiǎn)別
    

保險(xiǎn)金額（賠償限額）
    

費(fèi)率（固定保險(xiǎn)費(fèi)）
    

保險(xiǎn)費(fèi)小計(jì)
    

全車盜搶險(xiǎn)
    

車上 責(zé)任險(xiǎn)
    

車上座位
    

車上貨物
    

無過失責(zé)任險(xiǎn)
    

車載貨物掉落責(zé)任險(xiǎn)
    

玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)
    

車輛停駛損失險(xiǎn)
    

自燃損失險(xiǎn)
    

新增加設(shè)備損失險(xiǎn)
    

不計(jì)免賠特約險(xiǎn)
    

無賠償優(yōu)待金額：　　　　　保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)（小寫）　　?。ù髮懀?BR>    

保險(xiǎn)期限
    

自　年　月　日零時起　　至　　年　　月　　日二十四時止
    

特別約定：
    

明示告知：1．收到本保險(xiǎn)單后請即核對，填寫內(nèi)容如與投保事實(shí)不符，立即通知本保險(xiǎn)人采用機(jī)動車輛保險(xiǎn)批單更改，其他方式的更改無效。
    

2．保險(xiǎn)閱讀所附保險(xiǎn)條款，特別是有關(guān)責(zé)任免除和被保險(xiǎn)人義務(wù)的部分。
    

3．保險(xiǎn)車輛轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓、贈送他人、變更用途等，應(yīng)書面通知本保險(xiǎn)人并辦理批改手續(xù)。
    

4．發(fā)生保險(xiǎn)事故后，在48小時內(nèi)通知本保險(xiǎn)人。
    

被保險(xiǎn)人地址：
    

郵政編碼：
    

聯(lián)系電話：
    

聯(lián)系人：
    

保 險(xiǎn) 人：
    

地　　址：
    

郵政編碼：
    

聯(lián)系電話：
    

簽單日期：
    

                       （保險(xiǎn)人簽章）