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委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇一
乙方：
__________________(以下簡稱甲方)因糾紛一案,委托____________律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理。
經(jīng)雙方協(xié)議,訂立下列各條,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方與糾紛案的第審代理人。
二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時(shí)出庭。
三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費(fèi)不退還。
五、甲方委托乙方代理權(quán)限：
六、根據(jù)司法部制定的《律師事務(wù)所處收費(fèi)暫行辦法》第條第款的規(guī)定，甲方應(yīng)在簽訂委托合同時(shí)向乙方繳納手續(xù)費(fèi)人民幣元，結(jié)案后按訴訟標(biāo)的(實(shí)得數(shù)額)%交付代理費(fèi)。
七、本合同自簽訂之日起至本案本審終結(jié)為止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟)。
八、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
乙方：
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇二
甲方：
乙方：
__________________(以下簡稱甲方)因糾紛一案,委托____________律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理。
經(jīng)雙方協(xié)議,訂立下列各條,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方與糾紛案的第審代理人。
二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時(shí)出庭。
三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費(fèi)不退還。
五、甲方委托乙方代理權(quán)限：
六、根據(jù)司法部制定的《律師事務(wù)所處收費(fèi)暫行辦法》第條第款的規(guī)定，甲方應(yīng)在簽訂委托合同時(shí)向乙方繳納手續(xù)費(fèi)人民幣元，結(jié)案后按訴訟標(biāo)的(實(shí)得數(shù)額)%交付代理費(fèi)。
七、本合同自簽訂之日起至本案本審終結(jié)為止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟)。
八、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
甲方：
乙方：
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇三
甲方：
乙方：
一、甲方因與市區(qū)前進(jìn)街前進(jìn)第一股份合作經(jīng)濟(jì)社龍怡苑合作建房合同糾紛事宜，現(xiàn)委托乙方指派的_____律師為其代理上述事宜的有關(guān)非訴訟法律事務(wù)。
二、甲方委托乙方律師的具體法律事務(wù)為：向市區(qū)前進(jìn)街前進(jìn)第一股份合作經(jīng)濟(jì)社發(fā)律師函。
三、甲方應(yīng)如實(shí)反映情況，提供材料配合乙方開展工作，乙方應(yīng)積極履行職責(zé)，根據(jù)法律和事實(shí)維護(hù)甲方的合法權(quán)益。
四、根據(jù)乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方同意于簽約后就上述委托事務(wù)向乙方一次性支付律師費(fèi)共人民幣元。
上述費(fèi)用不包含乙方到廣州外辦理上述委托事務(wù)的差旅費(fèi)和有關(guān)雜費(fèi)。乙方在甲方支付費(fèi)用后開始代理工作。
五、甲方無正當(dāng)理由終止委托，應(yīng)支付雙方約定的律師費(fèi)，并不得要求退還已支付的律師費(fèi)。
六、乙方無故終止代理，應(yīng)全額退還甲方已交付的律師費(fèi)。
七、甲、乙雙方因執(zhí)行本合同而產(chǎn)生的爭議應(yīng)提交廣州仲裁委員會(huì)仲裁。
八、本合同自甲、乙雙方簽訂之日起生效，至律師函發(fā)出時(shí)終止。本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，均具同等法律效力。
九、特別約定：無。
本人/單位在簽署本合同之前，已清楚了解上述每一條款的確切含義。
甲方： 乙方：
20 年 月 日20 年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇四
(以下簡稱甲方)因一事，委托湖北律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師為代理人，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立下列條款，共同遵照履行：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師(助理律師)為甲方的代理人。
二、乙方律師必須切實(shí)維護(hù)甲方合法權(quán)益。
三、甲方必須向律師提供真實(shí)的證據(jù)和材料。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假的，有權(quán)終止代理，所收代理費(fèi)不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止委托，代理費(fèi)不予退還。
五、甲方委托乙方的服務(wù)范圍及權(quán)限：
六、甲方應(yīng)于本合同簽字生效后及時(shí)向乙方繳納代理費(fèi)人民幣/港幣/美金元。律師在為甲方提供法律服務(wù)過程所支出的辦案費(fèi)用，包括差旅費(fèi)、出差補(bǔ)貼、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、翻譯費(fèi)、資料費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、通訊費(fèi)及其他必要開支的費(fèi)用均由甲方負(fù)擔(dān)。
七、雙方因履行本代理合同發(fā)生爭議，由武漢仲裁委員會(huì)仲裁。
八、其他約定：
九、本合同有效期限，自簽訂之日起至委托代理法律事務(wù)完成時(shí)止。
十、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
甲方： 乙方：
時(shí)間： 年 月 日時(shí)間： 年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇五
(甲方)因一案，現(xiàn)委托重慶市第律師事務(wù)所(乙方)律師出庭代理/代理，經(jīng)雙方充分協(xié)商，訂立合同如下：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方第審代理人。
甲方委托乙方代理權(quán)限是：
二、律師必須根據(jù)事實(shí)和法律參加訴訟活動(dòng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行律師的職責(zé)，維護(hù)委托人的合法權(quán)益。
三、根據(jù)國家《關(guān)于業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，甲方向乙方支付代理費(fèi)元，標(biāo)的費(fèi)元。
四、乙方為本案調(diào)查、出庭所需差旅費(fèi)，按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全部由甲方負(fù)擔(dān)。甲方向乙方支付差旅費(fèi)元。
五、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供證據(jù)。在接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方擔(dān)造事實(shí)，弄虛作假，乙方有權(quán)終止代理，依本合同所收費(fèi)用不予退還。
六、如乙方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)應(yīng)全部退還甲方;如甲方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)不予退還。
七、如一方要求變更本合同條款需另行協(xié)議。
八、本合同經(jīng)甲乙雙方或其代表人簽字(或蓋章)生效。
九、本合同有效期限：自簽訂之日起至本案終結(jié)止(判決、調(diào)解、案外和解、撤訴及調(diào)查結(jié)案)。
十、本合同一式兩份，雙方各持一份。
甲方： 乙方：
電話： 電話：
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇六
甲方：__________________(以下簡稱甲方)
乙方： 律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)
因糾紛一案,委托____________律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理。經(jīng)雙方協(xié)議,訂立下列各條,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的'委托，指派律師為甲方與糾紛案的第審代理人。
二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時(shí)出庭。
三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費(fèi)不退還。
五、甲方委托乙方代理權(quán)限：
六、根據(jù)司法部制定的《律師事務(wù)所處收費(fèi)暫行辦法》第條第款的規(guī)定，甲方應(yīng)在簽訂委托合同時(shí)向乙方繳納手續(xù)費(fèi)人民幣元，結(jié)案后按訴訟標(biāo)的(實(shí)得數(shù)額)%交付代理費(fèi)。
七、本合同自簽訂之日起至本案本審終結(jié)為止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟)。
八、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
甲方：__
乙方： 律師事務(wù)所
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇七
(甲方)因____一案，現(xiàn)委托重慶市第__律師事務(wù)所(乙方)律師出庭代理/代理，經(jīng)雙方充分協(xié)商，訂立合同如下：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方第____審代理人。
甲方委托乙方代理權(quán)限是：
二、律師必須根據(jù)事實(shí)和法律參加訴訟活動(dòng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行律師的職責(zé)，維護(hù)委托人的合法權(quán)益。
三、根據(jù)國家《關(guān)于業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，甲方向乙方支付代理費(fèi)____元，標(biāo)的費(fèi)____元。
四、乙方為本案調(diào)查、出庭所需差旅費(fèi)，按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全部由甲方負(fù)擔(dān)。甲方向乙方支付差旅費(fèi)____元。
五、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供證據(jù)。在接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方擔(dān)造事實(shí)，弄虛作假，乙方有權(quán)終止代理，依本合同所收費(fèi)用不予退還。
六、如乙方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)應(yīng)全部退還甲方;如甲方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)不予退還。
七、如一方要求變更本合同條款需另行協(xié)議。
八、本合同經(jīng)甲乙雙方或其代表人簽字(或蓋章)生效。
九、本合同有效期限：自簽訂之日起至本案終結(jié)止(判決、調(diào)解、案外和解、撤訴及調(diào)查結(jié)案)。
十、本合同一式兩份，雙方各持一份。
甲方： ________ 乙方：重慶市__律師事務(wù)所
住所： ________ 住所：________
電話：________ 電話：________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇一
乙方：
__________________(以下簡稱甲方)因糾紛一案,委托____________律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理。
經(jīng)雙方協(xié)議,訂立下列各條,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方與糾紛案的第審代理人。
二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時(shí)出庭。
三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費(fèi)不退還。
五、甲方委托乙方代理權(quán)限：
六、根據(jù)司法部制定的《律師事務(wù)所處收費(fèi)暫行辦法》第條第款的規(guī)定，甲方應(yīng)在簽訂委托合同時(shí)向乙方繳納手續(xù)費(fèi)人民幣元，結(jié)案后按訴訟標(biāo)的(實(shí)得數(shù)額)%交付代理費(fèi)。
七、本合同自簽訂之日起至本案本審終結(jié)為止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟)。
八、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
乙方：
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇二
甲方：
乙方：
__________________(以下簡稱甲方)因糾紛一案,委托____________律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理。
經(jīng)雙方協(xié)議,訂立下列各條,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方與糾紛案的第審代理人。
二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時(shí)出庭。
三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費(fèi)不退還。
五、甲方委托乙方代理權(quán)限：
六、根據(jù)司法部制定的《律師事務(wù)所處收費(fèi)暫行辦法》第條第款的規(guī)定，甲方應(yīng)在簽訂委托合同時(shí)向乙方繳納手續(xù)費(fèi)人民幣元，結(jié)案后按訴訟標(biāo)的(實(shí)得數(shù)額)%交付代理費(fèi)。
七、本合同自簽訂之日起至本案本審終結(jié)為止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟)。
八、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
甲方：
乙方：
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇三
甲方：
乙方：
一、甲方因與市區(qū)前進(jìn)街前進(jìn)第一股份合作經(jīng)濟(jì)社龍怡苑合作建房合同糾紛事宜，現(xiàn)委托乙方指派的_____律師為其代理上述事宜的有關(guān)非訴訟法律事務(wù)。
二、甲方委托乙方律師的具體法律事務(wù)為：向市區(qū)前進(jìn)街前進(jìn)第一股份合作經(jīng)濟(jì)社發(fā)律師函。
三、甲方應(yīng)如實(shí)反映情況，提供材料配合乙方開展工作，乙方應(yīng)積極履行職責(zé)，根據(jù)法律和事實(shí)維護(hù)甲方的合法權(quán)益。
四、根據(jù)乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方同意于簽約后就上述委托事務(wù)向乙方一次性支付律師費(fèi)共人民幣元。
上述費(fèi)用不包含乙方到廣州外辦理上述委托事務(wù)的差旅費(fèi)和有關(guān)雜費(fèi)。乙方在甲方支付費(fèi)用后開始代理工作。
五、甲方無正當(dāng)理由終止委托，應(yīng)支付雙方約定的律師費(fèi)，并不得要求退還已支付的律師費(fèi)。
六、乙方無故終止代理，應(yīng)全額退還甲方已交付的律師費(fèi)。
七、甲、乙雙方因執(zhí)行本合同而產(chǎn)生的爭議應(yīng)提交廣州仲裁委員會(huì)仲裁。
八、本合同自甲、乙雙方簽訂之日起生效，至律師函發(fā)出時(shí)終止。本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，均具同等法律效力。
九、特別約定：無。
本人/單位在簽署本合同之前，已清楚了解上述每一條款的確切含義。
甲方： 乙方：
20 年 月 日20 年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇四
(以下簡稱甲方)因一事，委托湖北律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師為代理人，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立下列條款，共同遵照履行：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師(助理律師)為甲方的代理人。
二、乙方律師必須切實(shí)維護(hù)甲方合法權(quán)益。
三、甲方必須向律師提供真實(shí)的證據(jù)和材料。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假的，有權(quán)終止代理，所收代理費(fèi)不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止委托，代理費(fèi)不予退還。
五、甲方委托乙方的服務(wù)范圍及權(quán)限：
六、甲方應(yīng)于本合同簽字生效后及時(shí)向乙方繳納代理費(fèi)人民幣/港幣/美金元。律師在為甲方提供法律服務(wù)過程所支出的辦案費(fèi)用，包括差旅費(fèi)、出差補(bǔ)貼、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、翻譯費(fèi)、資料費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、通訊費(fèi)及其他必要開支的費(fèi)用均由甲方負(fù)擔(dān)。
七、雙方因履行本代理合同發(fā)生爭議，由武漢仲裁委員會(huì)仲裁。
八、其他約定：
九、本合同有效期限，自簽訂之日起至委托代理法律事務(wù)完成時(shí)止。
十、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
甲方： 乙方：
時(shí)間： 年 月 日時(shí)間： 年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇五
(甲方)因一案，現(xiàn)委托重慶市第律師事務(wù)所(乙方)律師出庭代理/代理，經(jīng)雙方充分協(xié)商，訂立合同如下：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方第審代理人。
甲方委托乙方代理權(quán)限是：
二、律師必須根據(jù)事實(shí)和法律參加訴訟活動(dòng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行律師的職責(zé)，維護(hù)委托人的合法權(quán)益。
三、根據(jù)國家《關(guān)于業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，甲方向乙方支付代理費(fèi)元，標(biāo)的費(fèi)元。
四、乙方為本案調(diào)查、出庭所需差旅費(fèi)，按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全部由甲方負(fù)擔(dān)。甲方向乙方支付差旅費(fèi)元。
五、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供證據(jù)。在接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方擔(dān)造事實(shí)，弄虛作假，乙方有權(quán)終止代理，依本合同所收費(fèi)用不予退還。
六、如乙方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)應(yīng)全部退還甲方;如甲方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)不予退還。
七、如一方要求變更本合同條款需另行協(xié)議。
八、本合同經(jīng)甲乙雙方或其代表人簽字(或蓋章)生效。
九、本合同有效期限：自簽訂之日起至本案終結(jié)止(判決、調(diào)解、案外和解、撤訴及調(diào)查結(jié)案)。
十、本合同一式兩份，雙方各持一份。
甲方： 乙方：
電話： 電話：
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇六
甲方：__________________(以下簡稱甲方)
乙方： 律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)
因糾紛一案,委托____________律師事務(wù)所(以下簡稱乙方)的律師出庭代理。經(jīng)雙方協(xié)議,訂立下列各條,共同遵照履行:
一、乙方接受甲方的'委托，指派律師為甲方與糾紛案的第審代理人。
二、乙方律師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，并按時(shí)出庭。
三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實(shí)，弄虛作假，有權(quán)終止代理，依約所收費(fèi)用不予退還。
四、如乙方無故終止履行合同，代理費(fèi)全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費(fèi)不退還。
五、甲方委托乙方代理權(quán)限：
六、根據(jù)司法部制定的《律師事務(wù)所處收費(fèi)暫行辦法》第條第款的規(guī)定，甲方應(yīng)在簽訂委托合同時(shí)向乙方繳納手續(xù)費(fèi)人民幣元，結(jié)案后按訴訟標(biāo)的(實(shí)得數(shù)額)%交付代理費(fèi)。
七、本合同自簽訂之日起至本案本審終結(jié)為止(判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟)。
八、如一方要求變更合同條款，需再行協(xié)議。
甲方：__
乙方： 律師事務(wù)所
年 月 日
委托律師代理出庭協(xié)議書 個(gè)人代理出庭委托書篇七
(甲方)因____一案，現(xiàn)委托重慶市第__律師事務(wù)所(乙方)律師出庭代理/代理，經(jīng)雙方充分協(xié)商，訂立合同如下：
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方第____審代理人。
甲方委托乙方代理權(quán)限是：
二、律師必須根據(jù)事實(shí)和法律參加訴訟活動(dòng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行律師的職責(zé)，維護(hù)委托人的合法權(quán)益。
三、根據(jù)國家《關(guān)于業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，甲方向乙方支付代理費(fèi)____元，標(biāo)的費(fèi)____元。
四、乙方為本案調(diào)查、出庭所需差旅費(fèi)，按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全部由甲方負(fù)擔(dān)。甲方向乙方支付差旅費(fèi)____元。
五、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情，提供證據(jù)。在接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方擔(dān)造事實(shí)，弄虛作假，乙方有權(quán)終止代理，依本合同所收費(fèi)用不予退還。
六、如乙方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)應(yīng)全部退還甲方;如甲方無故終止合同，代理費(fèi)和標(biāo)的費(fèi)不予退還。
七、如一方要求變更本合同條款需另行協(xié)議。
八、本合同經(jīng)甲乙雙方或其代表人簽字(或蓋章)生效。
九、本合同有效期限：自簽訂之日起至本案終結(jié)止(判決、調(diào)解、案外和解、撤訴及調(diào)查結(jié)案)。
十、本合同一式兩份，雙方各持一份。
甲方： ________ 乙方：重慶市__律師事務(wù)所
住所： ________ 住所：________
電話：________ 電話：________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日