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事故調(diào)查報(bào)告全文篇一
公安分局消防科：
20xx年9月12日(星期天)上午10點(diǎn)50分左右，**學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時(shí)左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。
一、學(xué)校概況。
*學(xué)校位于**區(qū)**鎮(zhèn)**村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)校現(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個(gè)教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，主管副校長(zhǎng)主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場(chǎng)邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體(食堂于20xx年已停業(yè))，磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺(tái)1000kg/小時(shí)的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時(shí)供水一次。茶爐房?jī)?nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員兼職。
二、事故經(jīng)過。
9月12日(星期天)午10時(shí)左右，作業(yè)人員將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級(jí)全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時(shí)50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時(shí)跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李，李聞?dòng)嵑缶土⒓蹿s到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師和保潔員余也聞?dòng)嶋S即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計(jì)使用了四瓶滅火器(兩瓶2kg：兩瓶4kg)，但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢(shì)較旺，未能將火撲滅，于此同時(shí)，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺(tái)救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。
茶爐房著火時(shí)，恰逢星期天，除高二、高三年級(jí)的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李、文**老師和保潔員余三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房?jī)?nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因。
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李安全意識(shí)不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房?jī)?nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢(shì)，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財(cái)力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的臨時(shí)工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時(shí)離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對(duì)后勤輔助人員，特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個(gè)別員工安全意識(shí)淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會(huì)同總務(wù)后勤、校工會(huì)等部門，對(duì)校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí)，李自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李是本校聘用的臨時(shí)工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對(duì)其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李安全意識(shí)不足，擅自將易燃物放在茶爐房?jī)?nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施。
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對(duì)學(xué)校的各個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對(duì)一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。
3、積極開展安全教育活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對(duì)全體教職員工進(jìn)行一次安全常識(shí)培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇二
3、參與工程建設(shè)或生產(chǎn)的相關(guān)單位基本情況。
1、事故經(jīng)過和搶救情況；
2、人員傷亡或失蹤情況；
3、直接經(jīng)濟(jì)損失情況；
4、現(xiàn)場(chǎng)及后方應(yīng)急救援、善后處理情況。
分析、查明事故發(fā)生的直接原因、間接原因及其它原因，明確事故性質(zhì)。
1、根據(jù)責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同認(rèn)定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；
2、提出對(duì)事故責(zé)任單位的經(jīng)濟(jì)處罰建議；
3、提出對(duì)事故責(zé)任者的組織處理、紀(jì)律處分以及經(jīng)濟(jì)處罰建議。
1、總結(jié)事故發(fā)生單位和相關(guān)單位以及有關(guān)人員應(yīng)吸取的教訓(xùn)；
2、針對(duì)事故單位存在的問題，提出事故防范措施和整改建議。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇三
__年至20__年全縣共發(fā)生各類煤礦生產(chǎn)安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達(dá)8.86%，直接經(jīng)濟(jì)損失138.45萬元。
二、當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題。
當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、從事故類別分析，3年中國(guó)共產(chǎn)黨發(fā)生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數(shù)的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發(fā)生，說明全縣煤礦安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)沒有抓到位，預(yù)防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質(zhì)分析，3年25起事故均是責(zé)任事故，事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后，安全素質(zhì)普遍較低，自我防護(hù)意識(shí)較差，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)的自覺性不強(qiáng)。
3、從事故發(fā)生的原因分析，頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎(chǔ)條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護(hù)不到位、或者是支護(hù)不及時(shí)造成的;有的是處理危巖時(shí)，措施、方法不合理造成的;有的是支護(hù)材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不及時(shí)，沒有及時(shí)跟班作業(yè)，井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風(fēng)狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產(chǎn)生突然集聚，造成瓦斯事故的發(fā)生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產(chǎn)操作規(guī)程或者是企業(yè)沒有制定切合實(shí)際的、詳細(xì)的、科學(xué)的操作規(guī)程，致使從業(yè)人員有章不循或無章不循，企業(yè)的管理人員又嚴(yán)重不負(fù)責(zé)，加之本身基礎(chǔ)條件差，致使事故多發(fā)。
4、從事故發(fā)生的時(shí)間分析，25起事故當(dāng)中，在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起，而10:30以后發(fā)生的占22起，也就是說在企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有跟班作業(yè)致使安全生產(chǎn)事故發(fā)生。說明了企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督不到位，工人乘機(jī)違章操作。這也是我們總結(jié)、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發(fā)生的年度分析，3年中以20__年發(fā)生的事故最多，也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產(chǎn)、爭(zhēng)利益的時(shí)候容易發(fā)生安全事故，說明了企業(yè)老板仍然存在著重生產(chǎn)、輕安全的老問題。
三、對(duì)策措施。
1、進(jìn)一步提高煤礦安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產(chǎn)關(guān)系到人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，關(guān)系改革發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定大局。搞好煤礦安全生產(chǎn)工作，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，體現(xiàn)了最廣大人民群眾的根本利益，反映了先進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展要求和先進(jìn)文化的前進(jìn)方向。做好安全生產(chǎn)工作是全面建設(shè)小康社會(huì)、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面發(fā)展的重要內(nèi)容，是實(shí)施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是政府履行社會(huì)管理職能的基本要求。全縣各級(jí)各部門一定要把安全生產(chǎn)作為一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，警鐘長(zhǎng)鳴，常抓不懈，克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實(shí)“____”重要思想，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的高度，從全面貫徹落實(shí)縣的黨的十一次會(huì)議精神和政府工作報(bào)告的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的重要意義和現(xiàn)實(shí)緊迫性，動(dòng)員全社會(huì)力量，齊抓共管，全力推進(jìn)。特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產(chǎn)的投入、教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)管理等各個(gè)方面入手，努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質(zhì)，真正做到生產(chǎn)安全，減少傷亡事故的發(fā)生。
2、堅(jiān)決貫徹國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令，努力提高煤礦安全生產(chǎn)水平。
國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令對(duì)煤礦安全生產(chǎn)基本條件做了明確的規(guī)定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數(shù)不合理，提升運(yùn)輸、開采、通風(fēng)設(shè)備設(shè)施較為落后，雖通過去年停產(chǎn)整頓，但企業(yè)改變不大。為此，縣煤炭、安監(jiān)部門和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理，促進(jìn)煤礦企業(yè)按照國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令要求，進(jìn)一步加大投入，全面改善企業(yè)的軟、硬件設(shè)施，特別是在提升運(yùn)輸、通風(fēng)、排水設(shè)備設(shè)施等方面要進(jìn)一步加大投入，同時(shí)要堅(jiān)決克服地方保護(hù)主義，對(duì)不符合條件的要堅(jiān)決關(guān)停，從而努力改變企業(yè)安全生產(chǎn)的條件。
3、狠抓安全培訓(xùn)，努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)。
當(dāng)前從煤礦安全生產(chǎn)存在的問題來看，主要表現(xiàn)為企業(yè)的。
管理人員安全知識(shí)潰乏，在具體的安全生產(chǎn)管理中失誤較多，不能夠根據(jù)煤礦的實(shí)際情況做出具體的、科學(xué)的安排部署，而從業(yè)人員自身素質(zhì)較低，自我防護(hù)意識(shí)較差，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓(xùn)顯得尤為重要。一是縣煤礦行業(yè)主管部門和安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門要依法強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對(duì)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產(chǎn)規(guī)程的宣傳教育，使取得資格和實(shí)際管理水平形成統(tǒng)一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)、教育，特別是要針對(duì)各自煤礦的實(shí)際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓(xùn)到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀(jì)，不違規(guī)操作，確保生產(chǎn)安全。從而降低傷亡事故的發(fā)生。
4、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，降低傷亡事故的發(fā)生。
安全生產(chǎn)責(zé)任重于泰山，要全力降低傷亡事故的發(fā)生，必須做到嚴(yán)格管理。我們既要認(rèn)真總結(jié)近年來煤礦安全生產(chǎn)上取得成功經(jīng)驗(yàn)，更要看到我們薄弱環(huán)節(jié)，特別是在制度的落實(shí)上還存在著差距，為此要抓好(1)企業(yè)要進(jìn)一步針對(duì)煤礦的實(shí)際制定和完善煤礦采掘作業(yè)規(guī)程，并且按照規(guī)程要求切實(shí)加強(qiáng)有關(guān)管理人員的責(zé)任，真正按照規(guī)程操作。(2)每一個(gè)生產(chǎn)企業(yè)都要按照有關(guān)的法律法規(guī)制定和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，真正做到“日監(jiān)測(cè)、周報(bào)告、月分析”，即“日監(jiān)測(cè)”：每天企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一時(shí)段生產(chǎn)過程都要做到監(jiān)測(cè)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種違章行為，同時(shí)保證做到工人不出井、管理人員不下班。改變以前管理人員只上半天班，或者不跟班作業(yè)的問題。同時(shí)對(duì)每天的工作情況都要做到有書面記載，并報(bào)告有關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)?！爸軋?bào)告”：主管安全生產(chǎn)的副礦長(zhǎng)要將每一周的工作情況及時(shí)梳理、總結(jié)，并報(bào)告給礦長(zhǎng)以及有關(guān)的主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。“月分析”：就是企業(yè)礦長(zhǎng)每月要召集有關(guān)的人員對(duì)當(dāng)月安全生產(chǎn)情況進(jìn)行認(rèn)真的分析，對(duì)存在的問題提出整改的意見，并安排下月工作，真正做到安全生產(chǎn)胸中有數(shù)。(3)建立嚴(yán)格安全檢查制度，全力整改安全隱患。一方面企業(yè)自身要重視安全生產(chǎn)，不僅要加強(qiáng)安全生產(chǎn)的硬件設(shè)備投入，更要抓好日常安全生產(chǎn)的檢查，特別是對(duì)井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風(fēng)瓦斯管理，對(duì)井下運(yùn)輸大巷、工作面的支護(hù)管理危巖的處理對(duì)水災(zāi)的預(yù)兆等都要嚴(yán)格的進(jìn)行檢查，制定好嚴(yán)密防范措施，確保生產(chǎn)安全。另一方面縣級(jí)有關(guān)部門，特別是煤炭局片區(qū)負(fù)責(zé)人和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對(duì)煤礦的日常安全檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)的采掘作業(yè)規(guī)程是否合理、通風(fēng)設(shè)備設(shè)施是否完善、井下現(xiàn)場(chǎng)管理人員是否到位、特種作業(yè)人員是否配齊配足、各項(xiàng)規(guī)章制度是否建立和完善、安全生產(chǎn)預(yù)案是否制定、井下的開采布局是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對(duì)重大隱患制定專人負(fù)責(zé)的預(yù)案，確保隱患整改及時(shí)，從而促進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)水平的提高。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇四
3.事故類別：
4.事故級(jí)別：
5.事故詳細(xì)經(jīng)過：(填寫不下可另附紙)中央花城4#樓18層料臺(tái)處，由于工人在料臺(tái)拉磚時(shí)，陽(yáng)臺(tái)與吊料臺(tái)連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時(shí)，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個(gè)本班組，支廚房衛(wèi)生間反梁模板工人，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準(zhǔn))。
操作時(shí)注意力不集中，思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)8.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個(gè)工人的安全意識(shí)差，現(xiàn)項(xiàng)目根據(jù)3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強(qiáng)工人的安全教育;2)整改樓層各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施;3)加強(qiáng)樓層安全防護(hù)巡查工作。杜絕各種安全隱患。
事故責(zé)任人：
負(fù)責(zé)人簽名：制表人簽名：制表日期：
河南紅旗渠建設(shè)集團(tuán)有限公司。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇五
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：
地址：
電話：
2、經(jīng)濟(jì)類型：
國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：
隸屬關(guān)系：
直接主管部門：
3、事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分。
4、事故地點(diǎn)：
5、事故類別：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：
8、傷亡人員情況：
姓名。
性別。
年齡。
用工。
形式。
工種。
級(jí)別。
本工。
種工齡。
安全教。
育情況。
傷害。
部位。
傷害。
程度。
損失。
工作日。
傷亡者。
死亡原因。
9、本次事故損失工作日總數(shù)：
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(元);。
填表日期：年月日
事故調(diào)查報(bào)告全文篇六
20xx年8月13日16時(shí)45分左右，湖南省鳳凰縣正在建設(shè)的堤溪沱江大橋發(fā)生特別重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重傷，18人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3974.7萬元。
堤溪沱江大橋工程是湖南省鳳凰縣至貴州省銅仁大興機(jī)場(chǎng)鳳大公路工程建設(shè)項(xiàng)目中一個(gè)重要的控制性工程。大橋全長(zhǎng)328.45m，橋面寬度13m，設(shè)3%縱坡，橋型為4孔65m跨徑等截面懸鏈線空腹式無鉸拱橋。大橋橋墩高33m，且為連拱石拱橋。20xx年6月，湖南省交通廳批準(zhǔn)了鳳大公路工程項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)，并于同年12月批復(fù)了鳳大公路項(xiàng)目開工報(bào)告。堤溪沱江大橋于20xx年3月12日開工，計(jì)劃工期16個(gè)月。事故發(fā)生時(shí)，大橋腹拱圈、側(cè)墻的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾聲，計(jì)劃于20xx年8月底完成大橋建設(shè)所有工程，9月20日竣工通車，為湘西自治州50周年慶典獻(xiàn)禮。
建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司（以下稱“鳳大公司”），隸屬于湘西自治州人民政府，為國(guó)有獨(dú)資公司。
設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院，全民所有制，隸屬長(zhǎng)沙理工大學(xué)。該院具有公路行業(yè)甲級(jí)《工程設(shè)計(jì)證書》、甲級(jí)《工程咨詢資格證書》和甲級(jí)《工程勘察證書》。
施工單位湖南路橋建設(shè)集團(tuán)公司（以下稱“路橋公司”）。是國(guó)有獨(dú)資大型企業(yè)，下轄28個(gè)分（子）公司、參股公司（單位）。具有建設(shè)部頒發(fā)的“公路工程施工總承包特級(jí)、公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路交通工程專業(yè)承包交通安全設(shè)施”《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，20xx年7月取得《安全生產(chǎn)許可證》。路橋公司實(shí)行三級(jí)管理體制，二級(jí)機(jī)構(gòu)道路七公司負(fù)責(zé)堤溪沱江大橋的具體施工任務(wù)。
監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司（金衢監(jiān)理公司）。是由45位自然人股東持股的有限責(zé)任公司。具有公路工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。
（一）直接原因。
由于大橋主拱圈砌筑材料未滿足規(guī)范和設(shè)計(jì)要求，拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理，主拱圈砌筑質(zhì)量差，降低了拱圈砌體的整體性和強(qiáng)度，隨著拱上荷載的不斷增加，造成1號(hào)孔主拱圈靠近0號(hào)橋臺(tái)一側(cè)約3至4m寬范圍內(nèi)，即2號(hào)腹拱下的拱腳區(qū)段砌體強(qiáng)度達(dá)到破壞極限而坍塌，受連拱效應(yīng)影響，整個(gè)大橋迅速坍塌。
（二）間接原因。
1.施工單位路橋公司道路七公司鳳大公路堤溪沱江大橋項(xiàng)目經(jīng)理部，擅自變更原主拱圈施工方案，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違規(guī)亂用料石，主拱圈施工不符合規(guī)范要求，在主拱圈未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的情況下就開始落架施工作業(yè)。
2.建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司，項(xiàng)目管理混亂，對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量問題未認(rèn)真督促施工單位整改，未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計(jì)施工方案，盲目倒排工期趕進(jìn)度，越權(quán)指揮，甚至要求監(jiān)理不要上橋檢查。
3.工程監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司，未能制止施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的主拱圈施工質(zhì)量問題督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但強(qiáng)度資料尚未測(cè)出的情況下即簽字驗(yàn)收合格。
4.設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院，違規(guī)將勘察項(xiàng)目分包給個(gè)人，地質(zhì)勘察設(shè)計(jì)深度不夠，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和設(shè)計(jì)交底不到位。
5.湖南省、湘西州交通質(zhì)量監(jiān)督部門對(duì)大橋工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職。
6.湘西自治州、鳳凰縣兩級(jí)政府及湖南省有關(guān)部門對(duì)工程建設(shè)立項(xiàng)審批、招投標(biāo)、質(zhì)量和安全生產(chǎn)等方面的工作監(jiān)管不力。州政府要求盲目趕工期，向“州慶”50周年獻(xiàn)禮。
（三）事故性質(zhì)。
這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（一）移送司法機(jī)關(guān)處理人員。
1.謝紹華，鳳大公路堤溪沱江大橋一號(hào)拱圈施工隊(duì)包工頭、片石供料包工頭。涉嫌工程重大安全事故罪。
2.賀杰，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部材料采購(gòu)部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
3.王政，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部工程部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
4.夏友佳，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理兼安全部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
5.肖國(guó)強(qiáng)，路橋公司道路七公司經(jīng)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
6.陳昕，湘西自治州公路局工務(wù)科副科長(zhǎng)兼鳳大公司工程部部長(zhǎng)。涉嫌玩忽職守罪。
7.吳志華，鳳大公路建設(shè)有限公司副總經(jīng)理兼總工程師。涉嫌濫用職權(quán)罪、受賄罪。
8.游興富，湘西自治州公路局總工程師兼鳳大公司總經(jīng)理。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
9.胡東升，湘西自治州公路局局長(zhǎng)、黨組書記兼鳳大公路建設(shè)有限公司董事長(zhǎng)，湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
10.余陽(yáng)，湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司派駐鳳大公路現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理處副處長(zhǎng)兼現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
11.李宏廣，湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司派駐鳳大公路現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理處處長(zhǎng)。涉嫌工程重大安全事故罪。
12.蔣建良，湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局405隊(duì)湘西工程勘察院第四項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
13.張仕成，湖南省交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督自治州分站站長(zhǎng)。涉嫌玩忽職守罪。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇七
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的lkd2—t1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（pio板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的lkd2—t1型列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，lkd2—t1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：pio采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，pio機(jī)柜中全部pio板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：
（1）通號(hào)集團(tuán)的問題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的。科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的lkd2—t1型列控中心設(shè)備上道使用。
（2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。
一是決定研發(fā)lkd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解lkd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pio板未經(jīng)評(píng)審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
（3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。
一是草率研發(fā)lkd2—t1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有l(wèi)kd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)lkd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)（即后來定型使用的lkd2—t1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是pio板開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的lkd2—t1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線ctcs—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的lkd2—t1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的lkd2—t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2—t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
（3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在lkd2—t1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用lkd2—t1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在lkd2—t1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用lkd2—t1型列控中心設(shè)備。
（4）科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2—t1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和lkd2—t1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的ctcs—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意lkd2—t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意lkd2—t1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的lkd2—t1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
（1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
（2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行d3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒d301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒d301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)d3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)ctc終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與d301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
（3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829ag之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
（4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇八
市局：
左右，我公司駕駛員駕駛客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時(shí)，因紅燈，客車駕駛員在導(dǎo)向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時(shí)發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車（為套牌車）撞在客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報(bào)案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟(jì)醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工；摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，搶救傷者，并到交警隊(duì)積極配合處理。從事故現(xiàn)場(chǎng)分析，我公司車輛正常停車等待信號(hào)燈，摩托車是從車后撞上客車的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書尚未下達(dá)，交警部門只要求我公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)墊付壹萬元費(fèi)用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬情緒激動(dòng)，并在交警隊(duì)辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責(zé)說：你不停車，就不會(huì)有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時(shí)左右糾集數(shù)十人在南站車輛進(jìn)出口攔堵門，給旅客出行造成很影響，旅客投訴不斷，嚴(yán)重?cái)_亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認(rèn)為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊(duì)按照法律法規(guī)處理，只要交警隊(duì)認(rèn)為我公司需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的。現(xiàn)在的社會(huì)是法制的社會(huì)，不是鬧解決、小鬧小解決的時(shí)代，是講法講理的時(shí)代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費(fèi)用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對(duì)該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇九
20xx年**月**日12點(diǎn)50分，**公司**廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個(gè)封閉的空間，**室又進(jìn)一步形成一個(gè)更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對(duì)救援帶來極大的阻撓。
20xx年**月**5日12：55：28，消防隊(duì)接到報(bào)警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災(zāi)。消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。
到場(chǎng)后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會(huì)損壞設(shè)備，針對(duì)此情況，消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)示溫總，立即使用水進(jìn)行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13：30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙，通過較長(zhǎng)時(shí)間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財(cái)產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場(chǎng)可能工作人員缺位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。
同時(shí)，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對(duì)各類電氣設(shè)施，特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對(duì)各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析。
(一)起火原因。
火災(zāi)救援后，我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當(dāng)班工作人員*部測(cè)試組——證詞材料中，也提到是“5月5日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時(shí)聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火。”
(二)火災(zāi)擴(kuò)大的原因。
1、火災(zāi)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應(yīng)該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場(chǎng)工作人員缺位。p300儀器室當(dāng)班工作人員*部測(cè)試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時(shí)聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達(dá)”現(xiàn)場(chǎng)，其真正起火時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)并沒有任何人。由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。
2、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的建筑材料違反消防要求。
從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴(yán)重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對(duì)較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求。
無消防通道，無通風(fēng)口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨(dú)空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時(shí)、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點(diǎn)的認(rèn)定。
1、據(jù)查，**室當(dāng)班工作人員*部測(cè)試組——證詞材料中，提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)**室門口時(shí)聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。
2、經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察，可以確認(rèn)機(jī)的電機(jī)部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機(jī)鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由機(jī)至平臺(tái)，一路過火跡象明顯。
基于以上原因，可以認(rèn)定**公司火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，機(jī)起火。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十
(范本)
一、用人單位名稱： 二、用人單位性質(zhì)： 三、用人單位地址：
四、發(fā)生事故時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 五、發(fā)生事故地點(diǎn)： 六、事故性質(zhì)：
七、傷(亡)人員情況
姓名
性別 年
齡 職業(yè) 工種
工作崗位 傷害部位 傷害種類 傷害程度 受過何種
安全教育
八、事故經(jīng)過：××年××月××日××點(diǎn)××分工作時(shí)間內(nèi)，
在××公司××車間××地點(diǎn)××工作時(shí)發(fā)生××事故(要詳細(xì)敘述發(fā)生事故的過程)，致使申請(qǐng)人××部位受傷。申請(qǐng)人受傷后，于××年××月××日×?xí)r×分(與初診病歷時(shí)間相同)，到××醫(yī)院治療，診斷為：××(與醫(yī)院診斷證明書完全一樣)。
九、事故分析： 十、整改措施： 十一、調(diào)查人員簽字：
公 章 年 月 日
【二】工傷事故調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生日期：
事故填報(bào)日期：
事故發(fā)生時(shí)間： 事故發(fā)生地點(diǎn)：
事故當(dāng)事人：
事故類別： 受傷部位： 受傷性質(zhì)：
起 因 物： 致 害 物： 傷害方式：
事故經(jīng)過：
原因分析：(不安全狀態(tài)、不安全行為)
責(zé)任認(rèn)定：
處理意見：
整改措施：
班組意見：
工段意見：
車間意見：
部門負(fù)責(zé)人： 事故調(diào)查人：
【三】范文
員工工傷事故調(diào)查報(bào)告
一、企業(yè)名稱：xx縣xx煤業(yè)有限責(zé)任公司 地址：xx縣xx鄉(xiāng)
二、企業(yè)類別：煤炭工業(yè) 企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)
三、直屬監(jiān)管部門：xx縣安監(jiān)局
四、事故發(fā)生時(shí)間：二0xx年三月十五日晚上20：00分
五、事故發(fā)生地點(diǎn)：123b6掘進(jìn)磧頭
六、受傷情況：傷一人
楊xx 男 1973-2-26 2009/3 掘進(jìn) 初中 腰椎 四級(jí)培訓(xùn)
七、事故經(jīng)過
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長(zhǎng)zz在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周zz、宋xx、王xx、張xx、魏xx、向xx、楊xx7人召開了班前會(huì)。
19：40炮眼打完瓦斯檢查員李xx檢查瓦斯，巫xx派人設(shè)好警戒，放炮員周xx開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長(zhǎng)巫xx進(jìn)入磧頭清理危巖，其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的`塊砂砸傷楊xx的腰椎。
事故發(fā)生后，班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場(chǎng)，公司立即落實(shí)車輛將其送往xx市中醫(yī)院治療。
八、事故發(fā)生原因
1、楊xx安全意識(shí)差，班組長(zhǎng)在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長(zhǎng)巫xx未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認(rèn)真、不仔細(xì)。
3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時(shí)跟緊磧頭。
九、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長(zhǎng)萬xx負(fù)這次事故現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，按掘進(jìn)班長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊xx安全意識(shí)差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)曹幫森負(fù)管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)王xx、魏xx、徐xx年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長(zhǎng)王xx、通風(fēng)技術(shù)員吳xx2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長(zhǎng)徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對(duì)這起事故負(fù)連帶責(zé)任，按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個(gè)月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
十、事故防范措施
1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識(shí)和操作技能。
2、加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時(shí)清理危巖，活矸。
3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。
嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長(zhǎng)加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
xx安監(jiān)科
二〇xx年三月二十一日
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十一
20xx年9月6日上午7時(shí)29分，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書記xxx、省長(zhǎng)劉偉平分別作出重要批示，要求認(rèn)真做好節(jié)日期間交通安全工作，強(qiáng)化縣鄉(xiāng)道路交通管理，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)查處事故，舉一反三，堅(jiān)決防止違規(guī)超載問題，杜絕類似事故發(fā)生，確保群眾生命安全。
按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào))的規(guī)定，20xx年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、慶陽(yáng)市人民政府及有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組(下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組)，邀請(qǐng)甘肅省人民檢察院、慶陽(yáng)市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
(一)駕駛?cè)饲闆r。
肇事駕駛?cè)死顇x，男，漢族，生于xx年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村，身份證號(hào)，無機(jī)動(dòng)車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當(dāng)日12時(shí)40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘m25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車，20xx年6月24日初次登記，檢驗(yàn)有效期至20xx6月23日，登記機(jī)動(dòng)車所有人為甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊(duì)張?chǎng)畏?。車輛駕駛室核載2人，核定載質(zhì)量0.5噸，發(fā)生事故時(shí)駕駛室乘坐2人，貨廂內(nèi)乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽(yáng)市福明園林綠化有限公司，20xx年9月20日經(jīng)慶陽(yáng)市工商行政管理局西峰分局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，注冊(cè)地址慶陽(yáng)市西峰區(qū)北城巷205號(hào)，法人為祁福明，注冊(cè)資本人民幣200萬元。持有林木種子生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證，城市園林綠化三級(jí)企業(yè)資質(zhì)，可以開展造林、城鎮(zhèn)綠化、經(jīng)濟(jì)林和花卉等苗木生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
(四)事發(fā)路段情況。
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路c011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村)，路線全長(zhǎng)6.292公里。設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí)，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結(jié)構(gòu)為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側(cè)路肩設(shè)有凸面鏡一面，現(xiàn)場(chǎng)來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標(biāo)志牌一塊。經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合《甘肅省農(nóng)村公路村道工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。事故發(fā)生時(shí)天氣陰天。
(五)檢驗(yàn)鑒定情況。
1.尸體檢驗(yàn)情況。經(jīng)環(huán)縣公安司法鑒定中心對(duì)11名死者尸體進(jìn)行檢驗(yàn)，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定。經(jīng)甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘m25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);制動(dòng)系統(tǒng)左后制動(dòng)分泵陳舊性漏油(皮碗脹開，局部脫出泵體)，左后制動(dòng)鼓局部發(fā)藍(lán)有過熱現(xiàn)象，分析認(rèn)為，該車制動(dòng)系統(tǒng)事發(fā)前不符合gb7258-20xx《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》的基本要求，當(dāng)時(shí)制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不正常;事故發(fā)生時(shí)三輪汽車瞬時(shí)車速為37—39公里/小時(shí)(路段設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí));車輛在事故發(fā)生時(shí)的變速箱完好，工作正常;事發(fā)時(shí)該車檔位為空擋。
3.駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況。經(jīng)委托慶陽(yáng)市道路交通安全協(xié)會(huì)司法鑒定所鑒定，駕駛?cè)死钍来嫜獦友壕凭繛?。
(一)事故經(jīng)過。
20xx年9月6日，慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人段振孝帶領(lǐng)12名工人乘坐李世存(施工隊(duì)工人,無駕駛證)駕駛的甘m25656號(hào)自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補(bǔ)種樹苗，一部分去環(huán)縣縣城。7時(shí)29分，車輛由北向南經(jīng)過環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側(cè)翻，與道路外側(cè)防撞墻相撞，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，9人經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
20xx年9月6日7時(shí)32分，環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報(bào)警后，立即安排環(huán)縣公安局交警大隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，按要求逐級(jí)上報(bào)了事故情況，慶陽(yáng)市交警部門迅速啟動(dòng)《重特大道路交通事故應(yīng)急處置預(yù)案》。夏紅民副省長(zhǎng)(慶陽(yáng)市委書記)和慶陽(yáng)市領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制，組織相關(guān)部門在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)牧等有關(guān)部門及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)事故救援工作。國(guó)家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援和處置工作。
截止9月8日，11名死者均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償，3名傷者已轉(zhuǎn)入慶陽(yáng)市人民醫(yī)院治療，傷勢(shì)平穩(wěn)，受害者家屬情緒穩(wěn)定。
(一)直接原因。
李世存無證、非法駕駛制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設(shè)計(jì)速度，造成車輛失控側(cè)翻，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬的施工隊(duì)安全管理混亂，長(zhǎng)期放任施工人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
2.慶陽(yáng)福明園林綠化公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)下屬施工隊(duì)安全管理不到位，對(duì)所屬人員安全培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車的行為，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
3.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機(jī)構(gòu)，對(duì)外來施工隊(duì)的駕駛?cè)?、農(nóng)村機(jī)動(dòng)車情況摸排不到位，未及時(shí)將駕駛?cè)死钍来?，甘m25656號(hào)自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
4.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對(duì)農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5.慶陽(yáng)市環(huán)縣交警大隊(duì)加掛農(nóng)村道路交通安全管理大隊(duì)牌子，作為農(nóng)村道路交通安全管理執(zhí)法機(jī)構(gòu)，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)農(nóng)村道路交通安全管理站指導(dǎo)督促不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司的施工隊(duì)在轄區(qū)路段無證駕駛，貨車違規(guī)載人的違法行為，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。
6.慶陽(yáng)市環(huán)縣縣委、縣政府對(duì)縣交警大隊(duì)、農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對(duì)相關(guān)部門農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(一)免于追究刑事責(zé)任人員。
甘m25656號(hào)自卸三輪汽車駕駛員無證駕駛且違規(guī)使用貨車載人在通村道路下坡急彎路段行駛時(shí)臨危處理不當(dāng)導(dǎo)致車輛側(cè)翻造成事故發(fā)生對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任因本人在事故中死亡不予追究責(zé)任。
慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)施工隊(duì)務(wù)工人員安全管理不到位未及時(shí)制止工人李世存長(zhǎng)期無證駕駛農(nóng)用汽車及違規(guī)載人違法行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任因本人在事故中死亡不予追究責(zé)任。
(二)追究刑事責(zé)任人員。
xxxx，慶陽(yáng)福明園林綠化公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任，未與務(wù)工人員簽訂勞動(dòng)合同，未對(duì)務(wù)工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，以涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
(三)建議給予政紀(jì)處分的人員。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理站干部負(fù)責(zé)農(nóng)村道路安全管理工作。對(duì)外來駕駛?cè)?、農(nóng)用車輛的摸排不到位開展交通安全宣傳和隱患排查不到位對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政記大過處分。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)兼任環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站站長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位對(duì)外來駕駛?cè)?、農(nóng)用車輛的摸排不到位開展交通安全宣傳和隱患排查不到位對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政降級(jí)處分。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位未能督促鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站落實(shí)對(duì)外來駕駛?cè)?、農(nóng)用車輛的安全管理和隱患排查對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政記大過處分。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書記。對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站履職不到位的情況對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
中共黨員環(huán)縣公安局交警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)分管秩序巡查工作。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任不落實(shí)采取管控措施不力未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正事故車輛無證駕駛和違規(guī)載人的問題對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政記過處分。
中共黨員環(huán)縣政府黨組成員(副縣級(jí))、縣公安局局長(zhǎng)。對(duì)縣公安局交警大隊(duì)在道路交通安全管理過程中存在的問題失察對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議進(jìn)行行政記過處分。
中共黨員環(huán)縣縣委常委、縣政法委書記。對(duì)政府相關(guān)部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議進(jìn)行行政記過處分。
(四)相關(guān)問責(zé)建議。
1.建議慶陽(yáng)市安監(jiān)局對(duì)慶陽(yáng)福明園林綠化公司給予50萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議慶陽(yáng)市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責(zé)成環(huán)縣人民政府向慶陽(yáng)市人民政府作出書面檢查。
慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，推進(jìn)安全生產(chǎn)“六打六治”打非治違活動(dòng)和，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
(一)強(qiáng)化基層政府道路交通安全組織領(lǐng)導(dǎo)。
慶陽(yáng)市人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通安全工作，將其納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展同部署、同落實(shí)、同考核，地方行政首長(zhǎng)要對(duì)道路交通安全負(fù)總責(zé)，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢(shì)，研究部署重點(diǎn)工作。要制定道路交通安全專項(xiàng)規(guī)劃，將政策適當(dāng)向道路交通安全管理部門傾斜，強(qiáng)化對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善管理人員配置，進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
(二)加強(qiáng)農(nóng)村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度，不斷強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)各類車輛、駕駛?cè)撕偷墓芾?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村道路上各類行車行為，力爭(zhēng)將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對(duì)農(nóng)村道路安全管理機(jī)構(gòu)的人員編制、經(jīng)費(fèi)方面的支持，不斷完善農(nóng)村道路安全設(shè)施，改善農(nóng)村道路安全通行條件，引導(dǎo)農(nóng)村客運(yùn)交通健康發(fā)展，建立農(nóng)村道路客運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，提高農(nóng)村道路客運(yùn)覆蓋率。
(三)強(qiáng)化重點(diǎn)車輛的全過程監(jiān)管。
慶陽(yáng)市公安交警部門要強(qiáng)化駕駛?cè)伺嘤?xùn)和考核管理，特別要嚴(yán)格客貨運(yùn)駕駛?cè)?、低速載貨汽車駕駛?cè)藦臉I(yè)資格審核與培訓(xùn)考試，嚴(yán)把駕駛?cè)似赣霉芾黻P(guān)。交通運(yùn)輸部門要加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期在本地經(jīng)營(yíng)的異地客貨運(yùn)車輛和駕駛?cè)税踩芾?，力?zhēng)實(shí)現(xiàn)客貨運(yùn)駕駛?cè)藦臉I(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強(qiáng)長(zhǎng)途客車、危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛、農(nóng)用低速載貨汽車、公交車等重點(diǎn)車輛的日常安全管理。嚴(yán)格機(jī)動(dòng)車登記檢驗(yàn)、使用維修和報(bào)廢等管理，加強(qiáng)重點(diǎn)車輛安全技術(shù)檢驗(yàn)和營(yíng)運(yùn)車輛綜合性能檢測(cè)，對(duì)安全狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)的，一律不予注冊(cè)登記和通過檢驗(yàn)。
(四)嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級(jí)相關(guān)管理部門要在吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對(duì)營(yíng)運(yùn)客車、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車等重點(diǎn)車輛檢查力度。公安交警部門負(fù)責(zé)打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運(yùn)輸部門負(fù)責(zé)查處超限、違規(guī)運(yùn)輸危險(xiǎn)品、無從業(yè)資格駕駛營(yíng)運(yùn)車輛、客運(yùn)車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農(nóng)機(jī)部門負(fù)責(zé)整治變型拖拉機(jī)超速超載、違規(guī)載人、無牌無證等違法違規(guī)行為。
(五)推進(jìn)道路交通安全宣傳教育。
負(fù)有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭等“五進(jìn)”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運(yùn)車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強(qiáng)化對(duì)駕駛?cè)?、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點(diǎn)群體交通法規(guī)和交通安全常識(shí)的宣傳力度，提高全社會(huì)交通參與者的安全意識(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大群眾舉報(bào)嚴(yán)重交通違法行為。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十二
受傷時(shí)間：20xx年11月28日。
受傷地點(diǎn)：xxxx花園1#樓。
受傷者基本情況：
姓名：xxxx。
性別：男。
出生時(shí)間：1963年07月23日。
身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx。
籍貫：福建省石獅縣河山鎮(zhèn)落泉村2社10號(hào)。
現(xiàn)住地址：xxxx縣六管區(qū)附近。
崗位：砌磚工人。
20xx年11月28日上午6:30點(diǎn)左右，我公司職工xxxx在xxxx花園1#樓上班時(shí)間在五樓下樓梯時(shí)不慎從樓梯上摔落，因xxxx本人強(qiáng)烈要求要到福州醫(yī)院治療，隨即送往福州市第二醫(yī)院治療，20xx年11月28日下午13:49分住院治療。初步診斷：l1椎體壓縮性骨折伴輕度滑脫，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。
事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。分析原因體現(xiàn)出以下幾個(gè)因素：職工xxxx在下樓梯太急，加之本人的安全意識(shí)較底，所以照成了這次事故。
施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部的管理層召開了事故原因分析后，又立即組織召開了砌磚班及各班組相關(guān)人員的安全會(huì)，教育在施工現(xiàn)場(chǎng)施工的`人員要提高安全意識(shí)，遵守項(xiàng)目部的各項(xiàng)制度，做到“三不違”、“三不傷害”，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止事故再次發(fā)生。通過此次會(huì)議，進(jìn)一步加強(qiáng)了公司的管理工作，提高了員工的安全意識(shí)和素質(zhì)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，懇請(qǐng)貴局前往我單位調(diào)查認(rèn)定該起事故是否為工事故。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十三
事故——事件發(fā)生時(shí)可能或已經(jīng)造成物資損壞、財(cái)產(chǎn)損壞、人員傷亡，并且引發(fā)或有可能引發(fā)生產(chǎn)安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失誤——事件發(fā)生是因?yàn)閷?duì)工作崗位不了解或責(zé)任心不夠，或其他原因，可能或已經(jīng)造成物資損壞財(cái)產(chǎn)損失相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失，并造成一定的不良影響，但不會(huì)造成安全事故的行為。
（一）封面“×××公司”××報(bào)告。
（二）由事故（包括：生產(chǎn)、工傷、安全、營(yíng)運(yùn)、自然災(zāi)害等）當(dāng)事人，相關(guān)責(zé)任人和現(xiàn)場(chǎng)見證或知情人提交事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)處理經(jīng)過報(bào)告，并附上對(duì)事故的認(rèn)識(shí)，反醒或感受報(bào)告及簽名確認(rèn)。
（三）由事故當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人的部門上級(jí)主管，對(duì)事故作出評(píng)核總結(jié)和責(zé)任認(rèn)定，以及處理意見及相關(guān)處罰（處罰包括：行政處分、警告、書面警告、辭退等。違規(guī)罰款、賠款、取消或注消安全基金，降低工作守規(guī)表現(xiàn)評(píng)級(jí)或取消相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)）。
（四）由安全主任對(duì)事故分析評(píng)核（交通事故除外），并對(duì)事故處理過程和有關(guān)存在問題進(jìn)行分析總結(jié)，還須據(jù)提交的有關(guān)資料對(duì)當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人作出責(zé)任認(rèn)定分析和處理、處罰意見。
（五）如涉及到政府的相關(guān)職能部門或其他職能部門對(duì)事故或工作失誤進(jìn)行處理及責(zé)任認(rèn)定的，應(yīng)附加相關(guān)資料到事故、工作失誤報(bào)告中。
（六）事故或工作失誤中所產(chǎn)生的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失、費(fèi)用、獎(jiǎng)勵(lì)等應(yīng)由財(cái)務(wù)人員出具報(bào)表并復(fù)印所有相關(guān)單據(jù)及原始單據(jù)，附在事故報(bào)告或工作失誤報(bào)告中。
（七）如出現(xiàn)事故，該管理規(guī)定須結(jié)合安全基金運(yùn)行管理規(guī)定執(zhí)行。
（八）事故或工作失誤中產(chǎn)生的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失、費(fèi)用、獎(jiǎng)例支出等，按事故或失誤的評(píng)核總結(jié)和責(zé)任認(rèn)定進(jìn)行費(fèi)用攤分，各自承擔(dān)須負(fù)責(zé)的份額。如屬于公司負(fù)責(zé)的安全事故費(fèi)用，由安全基金支付，超額的由公司補(bǔ)貼支付。
（九）對(duì)事故處理中的有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)或在其評(píng)核表上給予獎(jiǎng)勵(lì)批示。
（十）由行政總監(jiān)。
（十一）由行政總監(jiān)對(duì)提交的相關(guān)資料進(jìn)行事故總結(jié)和審批以及批核處理意見，并在當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人（包括相關(guān)部門主管）的評(píng)核表上作出處理批示。
（十二）對(duì)事故處理中的有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)或在其評(píng)核表上給予獎(jiǎng)勵(lì)批示。
（十三）加強(qiáng)安全知識(shí)，消防知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，提高安全知識(shí)，加強(qiáng)崗位技能，崗位安全要求，崗位安全責(zé)任的提升和管理，并通過事故吸取教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)安全管理，杜絕事故發(fā)生。
（十四）將所有資料復(fù)印一式三份：一份交由安全主任作為安全事故檔案?jìng)浯鏅n；第二份交由財(cái)務(wù)作賬務(wù)和費(fèi)用支出憑證；第三份張貼公告欄上一周后交由資料室存檔。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十四
20xx年1月11日，在佛羅里達(dá)戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠（苯點(diǎn)wwtp）發(fā)生爆炸和火災(zāi)，導(dǎo)致兩死一燒傷。
美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定維修工人在苯儲(chǔ)罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候，點(diǎn)燃了從儲(chǔ)罐泄漏出來的蒸汽?；鹧婊亻W到儲(chǔ)罐之中，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)部發(fā)生爆炸，多個(gè)苯管失效，引發(fā)大火，吞噬了儲(chǔ)罐和三位從業(yè)人員。
經(jīng)過調(diào)查，美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點(diǎn)wwtp廠對(duì)熱作業(yè)工作，開展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控；2)苯點(diǎn)廢水處理廠雖然有一套危害通訊設(shè)備，但沒有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。
重要原因是：1）戴特納海灘市沒有對(duì)非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估；2）該廠的甲烷生產(chǎn)系統(tǒng)的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的，而不是鐵制的；3）盡管甲烷會(huì)腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲(chǔ)罐的排放口處；4）苯點(diǎn)wwtp廠的運(yùn)作和維修手冊(cè)上，沒有包含對(duì)火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養(yǎng)的要求。
美國(guó)化學(xué)安全局在報(bào)告中對(duì)佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)、議會(huì)、戴特納海灘、美國(guó)勞工部、職業(yè)安全健康局；美國(guó)消防協(xié)會(huì)；水資源環(huán)境協(xié)會(huì)；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
20xx年1月11日星期三，三位工人繼續(xù)對(duì)屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午11：15，主機(jī)械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲(chǔ)罐的開口處上方，用切割火炬切割儲(chǔ)罐的金屬屋頂。
切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花，點(diǎn)燃了從甲烷儲(chǔ)罐開口處的甲烷蒸汽，在儲(chǔ)罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球。火焰從開口處的火焰制動(dòng)裝置開始燃燒，點(diǎn)燃了儲(chǔ)罐內(nèi)部的甲烷氣體和空氣，在鋼質(zhì)的儲(chǔ)罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)的俯視圖，其中包括起重機(jī)、人工提升裝置和儲(chǔ)罐。
甲烷儲(chǔ)罐內(nèi)部的爆炸導(dǎo)致：1）使儲(chǔ)罐的扁平底部拱起，使儲(chǔ)罐發(fā)生永久變形，導(dǎo)致儲(chǔ)罐側(cè)壁抬升1英尺；2）6個(gè)用來固定儲(chǔ)罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）儲(chǔ)罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷；4）儲(chǔ)罐頂端的4英寸法蘭上的一個(gè)水平傳感器被燒斷；5）儲(chǔ)罐一側(cè)的法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門以及一個(gè)附屬水平開關(guān)斷裂；6）儲(chǔ)罐排出閥門的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐排出管道斷裂；7）儲(chǔ)罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來，點(diǎn)燃并燃燒，導(dǎo)致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲(chǔ)罐周圍的儲(chǔ)存區(qū)，通過管渠，進(jìn)入到苯點(diǎn)廠的稀釋區(qū)域和無害處理區(qū)域。
在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候，主機(jī)械師和第3位工人正位于甲烷儲(chǔ)罐上方的人工提升籃內(nèi)。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機(jī)械師好像從人工提升籃上跳了出去。應(yīng)急救援人員在儲(chǔ)罐附近的水泥容器內(nèi)發(fā)現(xiàn)了他的尸體。
第3位工人說，在著火的時(shí)候，他的部分身體位于人工提升籃外，斜靠在儲(chǔ)罐頂部。著火的時(shí)候，他爬上儲(chǔ)罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲(chǔ)罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個(gè)月之后，進(jìn)入醫(yī)療康復(fù)中心進(jìn)行治療。
由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機(jī)上，起重機(jī)駕駛室著火，里面的機(jī)械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫(yī)院中死亡。
苯點(diǎn)wwtp工廠的工人聽到了爆炸聲，迅速跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受傷人員進(jìn)行救援。工廠主管和運(yùn)作操作人員撥打了911，報(bào)告了事故情況，并要求消防和醫(yī)療支援。該市第1消防站在上午11點(diǎn)18分出動(dòng)第一支消防隊(duì)，并在11點(diǎn)22分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)員到達(dá)的時(shí)候，甲烷儲(chǔ)罐以及附近的一個(gè)空儲(chǔ)罐完全處于大火之中。
消防隊(duì)員對(duì)兩位受害者進(jìn)行了急救，設(shè)定了火警監(jiān)測(cè)器，并連續(xù)噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲(chǔ)罐。消防隊(duì)員指揮所有人員撤離到主門外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應(yīng)，對(duì)消防活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。
在下午的晚些時(shí)候，大火被撲滅了。同時(shí)，危險(xiǎn)物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者，共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊(duì)員，4位苯點(diǎn)wwtp工廠的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后，一位消防隊(duì)員被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，然后回家。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十五
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對(duì)死者的悼念，對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會(huì)對(duì)資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因。
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng)；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營(yíng)救過程。
政府：
1、下午2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)。
2、14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話。
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。()緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然?，并沖入大樓救人。
4、14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢(shì)。
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?BR> 7、16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。
3、有人從樓上跳下去。
4、跑到樓頂呼救。
5、在原地等待救援。
四、災(zāi)后安置和賠償工作。
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會(huì)愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場(chǎng)理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對(duì)小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響。
1、靜安火災(zāi)帶給了社會(huì)巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11.15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場(chǎng)大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng)；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會(huì)影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會(huì)的安定。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十六
濃縮池工程概況：濃縮池是xx公司選場(chǎng)技改工程中一項(xiàng)主體工程，主要由濃縮池和濃縮機(jī)組成，濃縮池直徑45米，旋轉(zhuǎn)軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成，軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺(tái)，檢修平臺(tái)寬1米，距軌道有1.2米高差。檢修平臺(tái)距地面5.5米，地面多為土和石子?，F(xiàn)主提工程施工與設(shè)備安裝已基本完成，正在進(jìn)行后續(xù)安全防護(hù)和周邊附屬項(xiàng)目施工作業(yè)。
xxxxx年xx月xx日14時(shí)左右
xx公司選場(chǎng)濃縮池濃縮機(jī)軌道上19號(hào)處。
a某，現(xiàn)任選場(chǎng)技改副總指揮，負(fù)責(zé)土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。
xxxx年xx月xx日xx時(shí)左右，a某從選場(chǎng)濃縮池的濃縮機(jī)軌道上從西邊向南行走，準(zhǔn)備去看池下東南角處正在施工的過橋綁鋼筋作業(yè)。當(dāng)他行走到濃縮機(jī)軌道19號(hào)處時(shí)，對(duì)講機(jī)有電話打來，于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力，在行走時(shí)腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺(tái)上（安全帽掉在該平臺(tái)），后又從平臺(tái)上掉落到地面（總高度6.7米）。事故發(fā)生后，選場(chǎng)技改指揮部立即進(jìn)行事故搶救，將其送到長(zhǎng)治市二院進(jìn)行治療。
本次事故屬于高空墜落事故。
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看和對(duì)知情人了解，依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查、分析，對(duì)本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是a某在距地面6.7米高的軌道上行走，本身就具有危險(xiǎn)性，加之接打電話分散注意力，導(dǎo)致踩空發(fā)生墜落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的間接原因是：
（1）a某的安全意識(shí)較淡薄，對(duì)在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒有充分的認(rèn)識(shí)，沒有意識(shí)到在不足20厘米的軌道上行走是危險(xiǎn)的，是事故的重要原因。
（2）在具有危險(xiǎn)性的軌道上行走應(yīng)該注意力集中，但其還邊走邊接電話，注意力分散也是本次事故的一個(gè)原因。
（3）技改項(xiàng)目的安全管理不到位，對(duì)危險(xiǎn)地方和危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所沒有明顯的警示標(biāo)志，告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止xx”等安全牌，也是事故發(fā)生的原因之一。
經(jīng)過對(duì)本次事故原因的調(diào)查、分析，認(rèn)為本事故為責(zé)任事故。
1、a某技改項(xiàng)目部副總指揮，主管土建工程，也是本項(xiàng)目部安全管理的主要領(lǐng)導(dǎo)。由于本人安全意識(shí)差在工作中沒有注意高處行走時(shí)要注意力集中，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，建議對(duì)其罰款4000元。
2、b某是技改項(xiàng)目部總指揮，是技改項(xiàng)目部安全第一責(zé)任人，對(duì)下級(jí)人員安全教育不夠，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，對(duì)其罰款5000元。
3、技改項(xiàng)目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范等問題，建議對(duì)技改項(xiàng)目部罰款10000元。
九、事故整改措施
為汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，提高工人的安全意識(shí)，做好技改項(xiàng)目部的安全工作，防止同類事故再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：
1、開展事故分析、事故教育活動(dòng)，讓所有領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)工人對(duì)本事故有一個(gè)深刻認(rèn)識(shí)，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)，自覺遵守安全規(guī)定，做好本職崗位上的安全工作。
2、項(xiàng)目部應(yīng)設(shè)專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)制止和處理，做到防患于未然。
3、作業(yè)場(chǎng)所要多設(shè)置安全標(biāo)志，特別是具有危險(xiǎn)性的場(chǎng)所要設(shè)置禁止標(biāo)志，提醒和制止工人違章作業(yè)。
4、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，杜絕現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、零件亂堆亂放、工人違章作業(yè)、勞保用品配備不齊不規(guī)范行為、安全警示標(biāo)志少等問題的存在。
5、技改指揮部領(lǐng)導(dǎo)和各工程隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)要提高安全認(rèn)識(shí)，一定要堅(jiān)持“安全第一”原則，加強(qiáng)對(duì)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全巡查力度，真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力，確保技改項(xiàng)目工程施工安全順利完工。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十七
一、事故發(fā)生的經(jīng)過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴(kuò)建工程莆田pa2合同段木蘭溪高架橋右側(cè)11#-1樁基(k311+556.3)鉆機(jī)沖孔，在施工中發(fā)現(xiàn)配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機(jī)操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)報(bào)“120急救中心”并迅速送往涵江醫(yī)院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫(yī)院搶救，于中午時(shí)分經(jīng)全力搶救無效死亡。項(xiàng)目部及時(shí)派員做好了現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作，并及時(shí)上報(bào)了三江口邊防派出所和涵江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
三、事故責(zé)任劃分及處理意見：1、事故全部責(zé)任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。2、事故發(fā)生后，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)高度重視及時(shí)召開各有關(guān)部門緊急會(huì)議，將事故善后工作有條不紊的進(jìn)行分工布置處理善后有關(guān)事宜。(1)、向有關(guān)部門報(bào)告。(2)、項(xiàng)目部立即成立事故調(diào)查處理小組和善后處理小組。(3)、工地停工整頓，對(duì)全員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。(4)、組織有關(guān)部門對(duì)工地施工用電整頓排查。
四、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過本事故的調(diào)查分析，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)高度重視，認(rèn)真總結(jié)分析項(xiàng)目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問題，認(rèn)真吸取5.8事故的教訓(xùn)，進(jìn)行“舉一反三”，落實(shí)“四不放過”的原則找差距，在全標(biāo)段內(nèi)開展安全專項(xiàng)教育活動(dòng)以提高全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，杜絕類似事件再次發(fā)生。
2、開展安全專項(xiàng)整治排查工作，組織各有關(guān)部門對(duì)工地全線的施工用電進(jìn)行整改排查。(1)、對(duì)全線布設(shè)電桿、電源線路進(jìn)行排查。(2)、對(duì)工地全線所有的配電箱、開關(guān)箱按規(guī)范整治。(3)、對(duì)工地所有機(jī)械設(shè)備進(jìn)行整治排查。(4)、在整治排查中發(fā)現(xiàn)不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅(jiān)決不留死角。
3、加強(qiáng)各施工段、施工班組負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理工作，堅(jiān)持管生產(chǎn)必須管安全“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進(jìn)行安全教育，全面提高員工的安全意識(shí)。
4、現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)負(fù)責(zé)人布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)，一定要有針對(duì)性的布置安全技術(shù)措施，對(duì)施工班組人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，在施工過程中，施工技術(shù)人員、安全管理人員以及班組長(zhǎng)經(jīng)常檢查，督促發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)消除。
5、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全操作教育，認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)禁無證上崗作業(yè)。應(yīng)該說在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心及有關(guān)部門的大力支持下,現(xiàn)已處理完畢，做到不拖延、不擴(kuò)大。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十八
依照我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，發(fā)生工傷事故應(yīng)當(dāng)由用人單位對(duì)勞動(dòng)者承擔(dān)工傷保險(xiǎn)賠償責(zé)任，這是工傷事故責(zé)任的基本處理方式。但由于工傷事故發(fā)生在一個(gè)多種社會(huì)關(guān)系交錯(cuò)的領(lǐng)域，工傷事故本身可能存在民事侵權(quán)責(zé)任與工傷保險(xiǎn)責(zé)任的競(jìng)合，如何處理二者之間的關(guān)系，在《工傷保險(xiǎn)條例》中并無明確規(guī)定，學(xué)術(shù)界和司法實(shí)務(wù)部門的認(rèn)識(shí)和做法也多有分歧。筆者認(rèn)為，界定工傷事故賠償責(zé)任的法律性質(zhì)是解決上述問題的基本前提，為此筆者不揣淺陋試對(duì)其進(jìn)行分析，以就教于同行。
一、我國(guó)對(duì)工傷事故賠償責(zé)任法律性質(zhì)的態(tài)度。
(一)我國(guó)立法對(duì)工傷事故賠償責(zé)任法律性質(zhì)的認(rèn)定。
我國(guó)工傷保險(xiǎn)賠償責(zé)任的制度規(guī)定，經(jīng)歷了從民事賠償與工傷保險(xiǎn)賠償不重復(fù)到并行的變化，與此相應(yīng)對(duì)工傷事故賠償責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，也經(jīng)過了從單純保險(xiǎn)責(zé)任到認(rèn)可社會(huì)保障與侵權(quán)責(zé)任雙重性質(zhì)的過程。雖然在早期的立法中對(duì)工傷事故賠償責(zé)任的屬性，并無法律上的明確規(guī)定，但從《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定中可以推導(dǎo)出處理工傷賠償關(guān)系兼有民事賠償關(guān)系的原則—不同責(zé)任的不重復(fù)負(fù)擔(dān)即互相抵免原則;對(duì)并行立法思想的體現(xiàn)，最早見于20__年我國(guó)頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第52條的規(guī)定：職業(yè)病病人除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全生產(chǎn)法》第48條也規(guī)定：因生產(chǎn)安全受到損失的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險(xiǎn)外，依照民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其后出臺(tái)的20__年1月1日起施行的《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)此卻未作相應(yīng)明確具體的規(guī)定。
20__年5月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規(guī)定，延續(xù)了安全生產(chǎn)法的立法思路，明確規(guī)定因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動(dòng)者人身?yè)p害的，勞動(dòng)者可請(qǐng)求第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)過一段時(shí)間的討論和實(shí)踐摸索，最高人民法院在《關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件適用法律若干問題的解釋(續(xù)一)》(征求意見稿)中，對(duì)工傷事故賠償請(qǐng)求權(quán)作出以下規(guī)定：勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中因用人單位以外的第三人的侵權(quán)行為受到傷害，在第三人承擔(dān)賠償責(zé)任后，又請(qǐng)求用人單位依法給予工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持;勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中因生產(chǎn)安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業(yè)病，已經(jīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇后，又請(qǐng)求用人單位承擔(dān)精神損害賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。雖然該征求意見稿并不具有法律效力，但從中我們也能夠發(fā)現(xiàn)最高人民法院在處理工傷事故責(zé)任問題上的傾向性，以及為解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國(guó)將采取雙重賠償責(zé)任兼得的方式處理工傷事故。
(二)對(duì)工傷賠償責(zé)任性質(zhì)認(rèn)識(shí)上的理論分歧。
對(duì)工傷賠償責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，集中表現(xiàn)在如何處理工傷保險(xiǎn)賠償與民事侵權(quán)賠償之間的關(guān)系問題上。鑒于我國(guó)工傷保險(xiǎn)立法的現(xiàn)狀，學(xué)者們對(duì)工傷保險(xiǎn)賠償與侵權(quán)賠償關(guān)系認(rèn)識(shí)上的分歧，主要集中于企業(yè)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償之外的侵權(quán)責(zé)任，承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)是什么。而對(duì)于因第三人過錯(cuò)造成工事故的，應(yīng)允許勞動(dòng)者分別獲得工傷保險(xiǎn)賠償和侵權(quán)損害賠償?shù)臋?quán)利的看法是一致的，但對(duì)于兩種賠償之間是否需要采用共同項(xiàng)目抵扣的辦法進(jìn)行協(xié)調(diào)，即是否允許勞動(dòng)者雙重受益仍有分歧。對(duì)于工傷賠償與民事賠償?shù)捻樞蛞约笆欠裨试S社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代位工傷職工求償?shù)葐栴}也存在不同的觀點(diǎn)。筆者贊同工傷事故具有社會(huì)保障和侵權(quán)賠償責(zé)任雙重屬性的看法。
二、工傷事故賠償責(zé)任雙重性質(zhì)的理論分析。
(一)工傷事故賠償責(zé)任首先屬于由社會(huì)分擔(dān)的保障責(zé)任。
界定工傷事故賠償責(zé)任性質(zhì)的#目的，并不僅僅是為了對(duì)工傷事故這一現(xiàn)象給出處理方案，更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當(dāng)性。從工傷事故賠償制度的發(fā)展過程可以看出，為勞動(dòng)者提供最大限度的平等保護(hù)的追求，一直是該制度發(fā)展的主要推動(dòng)力。實(shí)行工傷保險(xiǎn)，正是由雇主承擔(dān)勞動(dòng)關(guān)系中法定的安全注意義務(wù)要求的必然結(jié)果?，F(xiàn)代社會(huì)的工傷保險(xiǎn)賠償制度是對(duì)雇主過失責(zé)任的補(bǔ)充和完善。從這個(gè)意義上說，作為社會(huì)發(fā)展選擇的結(jié)果，對(duì)工傷事故責(zé)任的處理首先應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)其社會(huì)保障屬性，讓工傷職工能夠“傷有所養(yǎng)、死有所賠、遺有所慰”，使工傷職工及其親屬及時(shí)得到妥善的救治和普遍救濟(jì)。工傷保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)的法定化以及由保險(xiǎn)基金支付保險(xiǎn)賠償金的做法，使得賠償結(jié)果與具體用人單位的償付能力之間不再有關(guān)聯(lián)，從而能夠?yàn)樗惺芎趧?dòng)者提供平等的工傷待遇。同時(shí)，由社會(huì)分擔(dān)了原本應(yīng)由用人單位承擔(dān)的防范和化解意外風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，有助于推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，保證基本的社會(huì)公正。而工傷表現(xiàn)賠償作為一種社會(huì)保障，具有一種較為直接的效應(yīng)，它可以快速地使受害人渡過難關(guān)。舍棄工傷保險(xiǎn)賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責(zé)任，則是一種制度浪費(fèi)，更是一種低效率的救濟(jì)選擇。
然而，首先由工傷保險(xiǎn)承擔(dān)對(duì)工傷事故的賠償責(zé)任，在于強(qiáng)調(diào)在對(duì)工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動(dòng)者不享有對(duì)賠償責(zé)任順序上的選擇權(quán)。這一點(diǎn)是由工傷保險(xiǎn)的強(qiáng)制屬性所決定的。工傷保險(xiǎn)賠償權(quán)是勞動(dòng)者享有的法定的具有類似“公法”性質(zhì)的權(quán)利，不存在可處分性，不能以協(xié)商等方式放棄或讓與。
強(qiáng)調(diào)責(zé)任分擔(dān)的順序，意味著不排斥其他賠償責(zé)任的存在。工傷保險(xiǎn)制度的本質(zhì)不僅為損失填補(bǔ)，更具有生存權(quán)的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補(bǔ)償功能是次要的，其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償。可以說，保險(xiǎn)“賠償”掩蓋了受害勞動(dòng)者所受損害的個(gè)體差異，在保障標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低的情況下，其救濟(jì)能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他賠償責(zé)任的介入，不利于對(duì)勞動(dòng)者利益的保護(hù)，與我國(guó)勞動(dòng)法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產(chǎn)生原因的多樣性，決定了侵權(quán)賠償責(zé)任存在的可能。
“工傷”是勞動(dòng)者“在工作時(shí)間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”，是指發(fā)生工傷事故的勞動(dòng)者本身對(duì)工傷結(jié)果的出現(xiàn)沒有主觀故意，但不排除其他人對(duì)工傷損害后果存在過錯(cuò)。當(dāng)然對(duì)于不可抗力或勞動(dòng)者單方過錯(cuò)(過失)造成的工傷事故，其賠償責(zé)任由工傷保險(xiǎn)獨(dú)自承擔(dān)，這是工傷保險(xiǎn)分散工業(yè)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)。除此之外，因用人單位過錯(cuò)或用人單位以外第三人的過錯(cuò)造成工傷事故的，都可能發(fā)生侵權(quán)責(zé)任的負(fù)擔(dān)問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務(wù)，表現(xiàn)為安全設(shè)備設(shè)施不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)等;或者是用人單位和勞動(dòng)者雙方都存在過錯(cuò)，如用人單位指揮勞動(dòng)者冒險(xiǎn)違章作業(yè)，勞動(dòng)者為追求經(jīng)濟(jì)效益，而勞動(dòng)者為更多賺錢加班加點(diǎn)、疲勞作業(yè);以及由第三人的過錯(cuò)造成工作期間的勞動(dòng)者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。
社會(huì)實(shí)踐報(bào)告在由第三人侵權(quán)導(dǎo)致工傷的情況下，若完全以保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)來覆蓋侵權(quán)責(zé)任的補(bǔ)償，因不存在免除侵權(quán)人責(zé)任的法律和道德基礎(chǔ)而不具有可行性。而當(dāng)同樣的過錯(cuò)發(fā)生在用人單位身上導(dǎo)致工傷事故的，則可以免除其侵權(quán)責(zé)任，似有對(duì)同一事由因主體差別而有不公平對(duì)待的嫌疑。對(duì)于事實(shí)層面上存在著的保險(xiǎn)責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任兩種責(zé)任，如何在法律上進(jìn)行處理，既取決于我們對(duì)勞動(dòng)法與民法關(guān)系的認(rèn)識(shí)和定位，也與工傷保險(xiǎn)的范圍和保障程度有著密切的聯(lián)系。
(三)賦予工傷事故賠償責(zé)任雙重屬性符合我國(guó)的基本國(guó)情。
雖然在民法體系內(nèi)部，由于現(xiàn)實(shí)生活中的某一自然事實(shí)符合多個(gè)法律構(gòu)成要件會(huì)產(chǎn)生多個(gè)請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣，不同法律部門之間對(duì)同一現(xiàn)象的調(diào)整并不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價(jià)值。
其次，國(guó)外對(duì)工傷保險(xiǎn)責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系的處理模式，僅有參考價(jià)值，并不足以構(gòu)成評(píng)價(jià)我國(guó)同類現(xiàn)象的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在現(xiàn)有對(duì)工傷保險(xiǎn)責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系的處理模式中，確認(rèn)工傷事故責(zé)任的雙重法律屬性并實(shí)行雙重賠償非各國(guó)通例，甚至可以說是少數(shù)做法。但無論是實(shí)行工傷保險(xiǎn)責(zé)任覆蓋侵權(quán)責(zé)任，還是由當(dāng)事人在二者之中進(jìn)行選擇，或者是侵權(quán)責(zé)任作為工傷保險(xiǎn)責(zé)任的補(bǔ)充，都是其特定的法律發(fā)展過程及其現(xiàn)實(shí)生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識(shí)。而我國(guó)現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度的局限性，為侵權(quán)行為法在一定范圍內(nèi)對(duì)勞動(dòng)者人身傷害賠償發(fā)揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險(xiǎn)待遇不能替代侵權(quán)賠償責(zé)任時(shí)認(rèn)為，一是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的數(shù)額是固定的，與造成的損害沒有相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，未必能夠填補(bǔ)工傷職工的實(shí)際損害;二是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)不能賠償精神損害，這兩點(diǎn)皆是我國(guó)工傷保險(xiǎn)的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險(xiǎn)的單一賠償無法全面滿足勞動(dòng)者的合理訴求。
此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責(zé)任，可以祈禱威懾作用，有利于加強(qiáng)其安全生產(chǎn)意識(shí)，也是確定雙重責(zé)任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務(wù)而發(fā)生的工傷事故，從理論上說是應(yīng)當(dāng)可以合理預(yù)見而且可以避免該損害的發(fā)生的。要求發(fā)生工傷事故的用人單位對(duì)其過錯(cuò)承擔(dān)責(zé)任，這種具有“懲罰”意義的責(zé)任的存在，可以促使其更加積極主動(dòng)的盡其注意義務(wù)，努力避免損害的發(fā)生。因此，侵權(quán)責(zé)任的存在有利于預(yù)防損害的發(fā)生。對(duì)于多數(shù)中國(guó)企業(yè)來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報(bào)的戰(zhàn)略投資”理念，要求其對(duì)工傷事故承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，某種程度上會(huì)迫使其權(quán)衡利弊，加大安全投入，從根本上預(yù)防安全事故的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)制度的最終目標(biāo)。
(四)堅(jiān)持工傷事故責(zé)任的雙重屬性與企業(yè)負(fù)擔(dān)加重沒有必然聯(lián)系。
將無法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)交由社會(huì)承擔(dān)的依據(jù)不能成為轉(zhuǎn)嫁可以預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)的理由。工傷保險(xiǎn)實(shí)際上是一種轉(zhuǎn)移工傷賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的社會(huì)共濟(jì)方式，“社會(huì)統(tǒng)籌工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行不同風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)和行業(yè)之間跨階層風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，本企業(yè)或雇主跨時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”。之所以實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則，目的在于加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者的生命、健康和財(cái)產(chǎn)的保護(hù)，保證能夠在遭遇工傷事故時(shí)獲得及時(shí)的救助和補(bǔ)償，維持其本人或遺屬的正當(dāng)生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應(yīng)由其自己承擔(dān)并有能力承擔(dān)的責(zé)任。在工傷保險(xiǎn)中的賠償責(zé)任已經(jīng)由用人單位的個(gè)別責(zé)任轉(zhuǎn)化為由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的普遍的社會(huì)責(zé)任。用人單位即使對(duì)自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負(fù)間接的補(bǔ)償責(zé)任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，就意味其完成了補(bǔ)償責(zé)任。如果用人單位能夠依法履行其對(duì)勞動(dòng)者的安全保障義務(wù)，就不會(huì)發(fā)生保險(xiǎn)賠償責(zé)任之外的侵權(quán)賠償責(zé)任，當(dāng)然不存在增加負(fù)擔(dān)問題，而其對(duì)因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的責(zé)任承擔(dān)，符合基本的社會(huì)正義，為理所應(yīng)當(dāng)非額外負(fù)擔(dān)。
上述觀點(diǎn)可能會(huì)遇到的反對(duì)意見是，工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率的浮動(dòng)可以發(fā)揮一定的平衡功能，要求有過錯(cuò)企業(yè)額外承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任必然加重已有的負(fù)擔(dān)。的確，按照現(xiàn)行保險(xiǎn)條例的規(guī)定，工傷保險(xiǎn)實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率，用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率與其工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率等密切相關(guān)，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動(dòng)者工傷待遇的要求是不爭(zhēng)的事實(shí)，其對(duì)遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實(shí)證研究，無法僅憑想象盲目加以肯定。
應(yīng)當(dāng)提及的是，追究工傷事故中的侵權(quán)賠償責(zé)任，必然實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則，以侵權(quán)行為人(用人單位或第三人0存在過錯(cuò)為前提。因此，需要承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任的只是個(gè)別用人單位，實(shí)行雙重責(zé)任不會(huì)帶來用人單位整體負(fù)擔(dān)的普遍增高。對(duì)于侵權(quán)責(zé)任，“侵權(quán)行為人與受害人可在自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上，確定損害賠償?shù)臄?shù)額、期限、方式、地點(diǎn)以及由第三人保證”，不一定非經(jīng)訴訟手段解決爭(zhēng)議，所謂的訴訟成本的增加也不是必然的。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十九
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx。
4、事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分。
5、事故地點(diǎn)：xx廠房?jī)?nèi)。
6、事故類別：
7、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷。
x月x日8時(shí)30分，xx機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的.間接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇一
公安分局消防科：
20xx年9月12日(星期天)上午10點(diǎn)50分左右，**學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時(shí)左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。
一、學(xué)校概況。
*學(xué)校位于**區(qū)**鎮(zhèn)**村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)校現(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個(gè)教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，主管副校長(zhǎng)主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場(chǎng)邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體(食堂于20xx年已停業(yè))，磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺(tái)1000kg/小時(shí)的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時(shí)供水一次。茶爐房?jī)?nèi)除常壓開水鍋爐外，再無其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門衛(wèi)管理員兼職。
二、事故經(jīng)過。
9月12日(星期天)午10時(shí)左右，作業(yè)人員將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理，星期天學(xué)校高二、高三年級(jí)全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛(wèi)室。10時(shí)50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗，便及時(shí)跑到學(xué)校告知門衛(wèi)管理員李，李聞?dòng)嵑缶土⒓蹿s到茶爐房，打開房門實(shí)施澆水救火，在校老師和保潔員余也聞?dòng)嶋S即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計(jì)使用了四瓶滅火器(兩瓶2kg：兩瓶4kg)，但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢(shì)較旺，未能將火撲滅，于此同時(shí)，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺(tái)救火車于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。
茶爐房著火時(shí)，恰逢星期天，除高二、高三年級(jí)的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李、文**老師和保潔員余三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房?jī)?nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因。
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李安全意識(shí)不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房?jī)?nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李兼職工作，其主要的本職工作是門衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛(wèi)室，茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢(shì)，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財(cái)力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的臨時(shí)工，身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限，無力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門，就暫時(shí)離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房?jī)?nèi)無人監(jiān)管。
3、學(xué)校對(duì)后勤輔助人員，特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個(gè)別員工安全意識(shí)淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會(huì)同總務(wù)后勤、校工會(huì)等部門，對(duì)校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí)，李自述：是9月2日開學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李是本校聘用的臨時(shí)工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對(duì)其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李安全意識(shí)不足，擅自將易燃物放在茶爐房?jī)?nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施。
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹立“安全第一，安全無小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對(duì)學(xué)校的各個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對(duì)一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。
3、積極開展安全教育活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對(duì)全體教職員工進(jìn)行一次安全常識(shí)培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇二
3、參與工程建設(shè)或生產(chǎn)的相關(guān)單位基本情況。
1、事故經(jīng)過和搶救情況；
2、人員傷亡或失蹤情況；
3、直接經(jīng)濟(jì)損失情況；
4、現(xiàn)場(chǎng)及后方應(yīng)急救援、善后處理情況。
分析、查明事故發(fā)生的直接原因、間接原因及其它原因，明確事故性質(zhì)。
1、根據(jù)責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同認(rèn)定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；
2、提出對(duì)事故責(zé)任單位的經(jīng)濟(jì)處罰建議；
3、提出對(duì)事故責(zé)任者的組織處理、紀(jì)律處分以及經(jīng)濟(jì)處罰建議。
1、總結(jié)事故發(fā)生單位和相關(guān)單位以及有關(guān)人員應(yīng)吸取的教訓(xùn)；
2、針對(duì)事故單位存在的問題，提出事故防范措施和整改建議。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇三
__年至20__年全縣共發(fā)生各類煤礦生產(chǎn)安全事故25起，死亡31人，百萬噸死亡率達(dá)8.86%，直接經(jīng)濟(jì)損失138.45萬元。
二、當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題。
當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)存在的主要問題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、從事故類別分析，3年中國(guó)共產(chǎn)黨發(fā)生頂板事故23起，死亡了24人，分別占3年事故總數(shù)的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我縣官溝煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。頂板事故突出，瓦斯事故再次發(fā)生，說明全縣煤礦安全生產(chǎn)工作重點(diǎn)沒有抓到位，預(yù)防頂板事故和瓦斯事故的措施沒有到位。
2、從事故的性質(zhì)分析，3年25起事故均是責(zé)任事故，事故的發(fā)生都是由于企業(yè)人員“三違”造成的，說明我縣煤礦行業(yè)從業(yè)人員安全教育滯后，安全素質(zhì)普遍較低，自我防護(hù)意識(shí)較差，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)的自覺性不強(qiáng)。
3、從事故發(fā)生的原因分析，頂板事故發(fā)生的主要原因客觀上由于全縣煤礦基礎(chǔ)條件差，井巷布局不合理，安全投入不夠。主觀上是由于工人在工作中支護(hù)不到位、或者是支護(hù)不及時(shí)造成的;有的是處理危巖時(shí)，措施、方法不合理造成的;有的是支護(hù)材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要問題是瓦檢員配備不足，責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不及時(shí)，沒有及時(shí)跟班作業(yè)，井下電器有失爆現(xiàn)象;煤礦樹枝狀開采還未根本杜絕，通風(fēng)狀況還不是非常良好，瓦斯很容易產(chǎn)生突然集聚，造成瓦斯事故的發(fā)生。從分析來看，事故歸根到底均是由于直接操作者不按照煤礦安全生產(chǎn)操作規(guī)程或者是企業(yè)沒有制定切合實(shí)際的、詳細(xì)的、科學(xué)的操作規(guī)程，致使從業(yè)人員有章不循或無章不循，企業(yè)的管理人員又嚴(yán)重不負(fù)責(zé)，加之本身基礎(chǔ)條件差，致使事故多發(fā)。
4、從事故發(fā)生的時(shí)間分析，25起事故當(dāng)中，在上午10:30(含10:30)以前發(fā)生的僅有3起，而10:30以后發(fā)生的占22起，也就是說在企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員要下班、或者已經(jīng)下班、或者現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒有跟班作業(yè)致使安全生產(chǎn)事故發(fā)生。說明了企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督不到位，工人乘機(jī)違章操作。這也是我們總結(jié)、分析事故以前所忽視的。
5、從事故發(fā)生的年度分析，3年中以20__年發(fā)生的事故最多，也就是在煤礦行業(yè)效益明顯、搶生產(chǎn)、爭(zhēng)利益的時(shí)候容易發(fā)生安全事故，說明了企業(yè)老板仍然存在著重生產(chǎn)、輕安全的老問題。
三、對(duì)策措施。
1、進(jìn)一步提高煤礦安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全第一的思想。
煤礦安全生產(chǎn)關(guān)系到人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，關(guān)系改革發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定大局。搞好煤礦安全生產(chǎn)工作，切實(shí)保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，體現(xiàn)了最廣大人民群眾的根本利益，反映了先進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展要求和先進(jìn)文化的前進(jìn)方向。做好安全生產(chǎn)工作是全面建設(shè)小康社會(huì)、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面發(fā)展的重要內(nèi)容，是實(shí)施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是政府履行社會(huì)管理職能的基本要求。全縣各級(jí)各部門一定要把安全生產(chǎn)作為一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，警鐘長(zhǎng)鳴，常抓不懈，克服厭戰(zhàn)、麻痹、僥幸心理，從全面貫徹落實(shí)“____”重要思想，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的高度，從全面貫徹落實(shí)縣的黨的十一次會(huì)議精神和政府工作報(bào)告的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的重要意義和現(xiàn)實(shí)緊迫性，動(dòng)員全社會(huì)力量，齊抓共管，全力推進(jìn)。特別是各煤礦企業(yè)要牢固樹立安全第一的思想，從安全生產(chǎn)的投入、教育培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)管理等各個(gè)方面入手，努力提高企業(yè)安全管理水平和員工素質(zhì)，真正做到生產(chǎn)安全，減少傷亡事故的發(fā)生。
2、堅(jiān)決貫徹國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令，努力提高煤礦安全生產(chǎn)水平。
國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令對(duì)煤礦安全生產(chǎn)基本條件做了明確的規(guī)定。我縣煤礦由于大多開采的是極薄的煤層，井巷布局多數(shù)不合理，提升運(yùn)輸、開采、通風(fēng)設(shè)備設(shè)施較為落后，雖通過去年停產(chǎn)整頓，但企業(yè)改變不大。為此，縣煤炭、安監(jiān)部門和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理，促進(jìn)煤礦企業(yè)按照國(guó)家安監(jiān)局5號(hào)令要求，進(jìn)一步加大投入，全面改善企業(yè)的軟、硬件設(shè)施，特別是在提升運(yùn)輸、通風(fēng)、排水設(shè)備設(shè)施等方面要進(jìn)一步加大投入，同時(shí)要堅(jiān)決克服地方保護(hù)主義，對(duì)不符合條件的要堅(jiān)決關(guān)停，從而努力改變企業(yè)安全生產(chǎn)的條件。
3、狠抓安全培訓(xùn)，努力提高企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)。
當(dāng)前從煤礦安全生產(chǎn)存在的問題來看，主要表現(xiàn)為企業(yè)的。
管理人員安全知識(shí)潰乏，在具體的安全生產(chǎn)管理中失誤較多，不能夠根據(jù)煤礦的實(shí)際情況做出具體的、科學(xué)的安排部署，而從業(yè)人員自身素質(zhì)較低，自我防護(hù)意識(shí)較差，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，為此做好企業(yè)管理人員和從業(yè)人員的安全培訓(xùn)顯得尤為重要。一是縣煤礦行業(yè)主管部門和安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門要依法強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員及特種作業(yè)人員的培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對(duì)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和煤礦安全生產(chǎn)規(guī)程的宣傳教育，使取得資格和實(shí)際管理水平形成統(tǒng)一，真正提高煤礦管理人員的安全管理水平;二是煤礦企業(yè)自身要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)、教育，特別是要針對(duì)各自煤礦的實(shí)際情況按照操作規(guī)程逐條逐款培訓(xùn)到位，真正使工人既熟悉井下開拓布局情況，又真正能夠做到遵章守紀(jì)，不違規(guī)操作，確保生產(chǎn)安全。從而降低傷亡事故的發(fā)生。
4、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，降低傷亡事故的發(fā)生。
安全生產(chǎn)責(zé)任重于泰山，要全力降低傷亡事故的發(fā)生，必須做到嚴(yán)格管理。我們既要認(rèn)真總結(jié)近年來煤礦安全生產(chǎn)上取得成功經(jīng)驗(yàn)，更要看到我們薄弱環(huán)節(jié)，特別是在制度的落實(shí)上還存在著差距，為此要抓好(1)企業(yè)要進(jìn)一步針對(duì)煤礦的實(shí)際制定和完善煤礦采掘作業(yè)規(guī)程，并且按照規(guī)程要求切實(shí)加強(qiáng)有關(guān)管理人員的責(zé)任，真正按照規(guī)程操作。(2)每一個(gè)生產(chǎn)企業(yè)都要按照有關(guān)的法律法規(guī)制定和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，真正做到“日監(jiān)測(cè)、周報(bào)告、月分析”，即“日監(jiān)測(cè)”：每天企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)每一個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)、每一時(shí)段生產(chǎn)過程都要做到監(jiān)測(cè)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種違章行為，同時(shí)保證做到工人不出井、管理人員不下班。改變以前管理人員只上半天班，或者不跟班作業(yè)的問題。同時(shí)對(duì)每天的工作情況都要做到有書面記載，并報(bào)告有關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)?！爸軋?bào)告”：主管安全生產(chǎn)的副礦長(zhǎng)要將每一周的工作情況及時(shí)梳理、總結(jié)，并報(bào)告給礦長(zhǎng)以及有關(guān)的主管部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。“月分析”：就是企業(yè)礦長(zhǎng)每月要召集有關(guān)的人員對(duì)當(dāng)月安全生產(chǎn)情況進(jìn)行認(rèn)真的分析，對(duì)存在的問題提出整改的意見，并安排下月工作，真正做到安全生產(chǎn)胸中有數(shù)。(3)建立嚴(yán)格安全檢查制度，全力整改安全隱患。一方面企業(yè)自身要重視安全生產(chǎn)，不僅要加強(qiáng)安全生產(chǎn)的硬件設(shè)備投入，更要抓好日常安全生產(chǎn)的檢查，特別是對(duì)井下采掘磧頭、盲巷、廢巷的通風(fēng)瓦斯管理，對(duì)井下運(yùn)輸大巷、工作面的支護(hù)管理危巖的處理對(duì)水災(zāi)的預(yù)兆等都要嚴(yán)格的進(jìn)行檢查，制定好嚴(yán)密防范措施，確保生產(chǎn)安全。另一方面縣級(jí)有關(guān)部門，特別是煤炭局片區(qū)負(fù)責(zé)人和產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對(duì)煤礦的日常安全檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)的采掘作業(yè)規(guī)程是否合理、通風(fēng)設(shè)備設(shè)施是否完善、井下現(xiàn)場(chǎng)管理人員是否到位、特種作業(yè)人員是否配齊配足、各項(xiàng)規(guī)章制度是否建立和完善、安全生產(chǎn)預(yù)案是否制定、井下的開采布局是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對(duì)重大隱患制定專人負(fù)責(zé)的預(yù)案，確保隱患整改及時(shí)，從而促進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)水平的提高。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇四
3.事故類別：
4.事故級(jí)別：
5.事故詳細(xì)經(jīng)過：(填寫不下可另附紙)中央花城4#樓18層料臺(tái)處，由于工人在料臺(tái)拉磚時(shí)，陽(yáng)臺(tái)與吊料臺(tái)連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時(shí)，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個(gè)本班組，支廚房衛(wèi)生間反梁模板工人，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準(zhǔn))。
操作時(shí)注意力不集中，思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)8.事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個(gè)工人的安全意識(shí)差，現(xiàn)項(xiàng)目根據(jù)3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強(qiáng)工人的安全教育;2)整改樓層各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施;3)加強(qiáng)樓層安全防護(hù)巡查工作。杜絕各種安全隱患。
事故責(zé)任人：
負(fù)責(zé)人簽名：制表人簽名：制表日期：
河南紅旗渠建設(shè)集團(tuán)有限公司。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇五
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：
地址：
電話：
2、經(jīng)濟(jì)類型：
國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：
隸屬關(guān)系：
直接主管部門：
3、事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分。
4、事故地點(diǎn)：
5、事故類別：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：
8、傷亡人員情況：
姓名。
性別。
年齡。
用工。
形式。
工種。
級(jí)別。
本工。
種工齡。
安全教。
育情況。
傷害。
部位。
傷害。
程度。
損失。
工作日。
傷亡者。
死亡原因。
9、本次事故損失工作日總數(shù)：
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失(元);。
填表日期：年月日
事故調(diào)查報(bào)告全文篇六
20xx年8月13日16時(shí)45分左右，湖南省鳳凰縣正在建設(shè)的堤溪沱江大橋發(fā)生特別重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重傷，18人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3974.7萬元。
堤溪沱江大橋工程是湖南省鳳凰縣至貴州省銅仁大興機(jī)場(chǎng)鳳大公路工程建設(shè)項(xiàng)目中一個(gè)重要的控制性工程。大橋全長(zhǎng)328.45m，橋面寬度13m，設(shè)3%縱坡，橋型為4孔65m跨徑等截面懸鏈線空腹式無鉸拱橋。大橋橋墩高33m，且為連拱石拱橋。20xx年6月，湖南省交通廳批準(zhǔn)了鳳大公路工程項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)，并于同年12月批復(fù)了鳳大公路項(xiàng)目開工報(bào)告。堤溪沱江大橋于20xx年3月12日開工，計(jì)劃工期16個(gè)月。事故發(fā)生時(shí)，大橋腹拱圈、側(cè)墻的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾聲，計(jì)劃于20xx年8月底完成大橋建設(shè)所有工程，9月20日竣工通車，為湘西自治州50周年慶典獻(xiàn)禮。
建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司（以下稱“鳳大公司”），隸屬于湘西自治州人民政府，為國(guó)有獨(dú)資公司。
設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院，全民所有制，隸屬長(zhǎng)沙理工大學(xué)。該院具有公路行業(yè)甲級(jí)《工程設(shè)計(jì)證書》、甲級(jí)《工程咨詢資格證書》和甲級(jí)《工程勘察證書》。
施工單位湖南路橋建設(shè)集團(tuán)公司（以下稱“路橋公司”）。是國(guó)有獨(dú)資大型企業(yè)，下轄28個(gè)分（子）公司、參股公司（單位）。具有建設(shè)部頒發(fā)的“公路工程施工總承包特級(jí)、公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路交通工程專業(yè)承包交通安全設(shè)施”《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，20xx年7月取得《安全生產(chǎn)許可證》。路橋公司實(shí)行三級(jí)管理體制，二級(jí)機(jī)構(gòu)道路七公司負(fù)責(zé)堤溪沱江大橋的具體施工任務(wù)。
監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司（金衢監(jiān)理公司）。是由45位自然人股東持股的有限責(zé)任公司。具有公路工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。
（一）直接原因。
由于大橋主拱圈砌筑材料未滿足規(guī)范和設(shè)計(jì)要求，拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理，主拱圈砌筑質(zhì)量差，降低了拱圈砌體的整體性和強(qiáng)度，隨著拱上荷載的不斷增加，造成1號(hào)孔主拱圈靠近0號(hào)橋臺(tái)一側(cè)約3至4m寬范圍內(nèi)，即2號(hào)腹拱下的拱腳區(qū)段砌體強(qiáng)度達(dá)到破壞極限而坍塌，受連拱效應(yīng)影響，整個(gè)大橋迅速坍塌。
（二）間接原因。
1.施工單位路橋公司道路七公司鳳大公路堤溪沱江大橋項(xiàng)目經(jīng)理部，擅自變更原主拱圈施工方案，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違規(guī)亂用料石，主拱圈施工不符合規(guī)范要求，在主拱圈未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的情況下就開始落架施工作業(yè)。
2.建設(shè)單位湘西自治州鳳大公路建設(shè)有限責(zé)任公司，項(xiàng)目管理混亂，對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量問題未認(rèn)真督促施工單位整改，未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計(jì)施工方案，盲目倒排工期趕進(jìn)度，越權(quán)指揮，甚至要求監(jiān)理不要上橋檢查。
3.工程監(jiān)理單位湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司，未能制止施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的主拱圈施工質(zhì)量問題督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但強(qiáng)度資料尚未測(cè)出的情況下即簽字驗(yàn)收合格。
4.設(shè)計(jì)和地質(zhì)勘察單位華罡設(shè)計(jì)院，違規(guī)將勘察項(xiàng)目分包給個(gè)人，地質(zhì)勘察設(shè)計(jì)深度不夠，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和設(shè)計(jì)交底不到位。
5.湖南省、湘西州交通質(zhì)量監(jiān)督部門對(duì)大橋工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職。
6.湘西自治州、鳳凰縣兩級(jí)政府及湖南省有關(guān)部門對(duì)工程建設(shè)立項(xiàng)審批、招投標(biāo)、質(zhì)量和安全生產(chǎn)等方面的工作監(jiān)管不力。州政府要求盲目趕工期，向“州慶”50周年獻(xiàn)禮。
（三）事故性質(zhì)。
這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（一）移送司法機(jī)關(guān)處理人員。
1.謝紹華，鳳大公路堤溪沱江大橋一號(hào)拱圈施工隊(duì)包工頭、片石供料包工頭。涉嫌工程重大安全事故罪。
2.賀杰，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部材料采購(gòu)部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
3.王政，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部工程部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
4.夏友佳，路橋公司道路七公司項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理兼安全部負(fù)責(zé)人。涉嫌工程重大安全事故罪。
5.肖國(guó)強(qiáng)，路橋公司道路七公司經(jīng)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
6.陳昕，湘西自治州公路局工務(wù)科副科長(zhǎng)兼鳳大公司工程部部長(zhǎng)。涉嫌玩忽職守罪。
7.吳志華，鳳大公路建設(shè)有限公司副總經(jīng)理兼總工程師。涉嫌濫用職權(quán)罪、受賄罪。
8.游興富，湘西自治州公路局總工程師兼鳳大公司總經(jīng)理。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
9.胡東升，湘西自治州公路局局長(zhǎng)、黨組書記兼鳳大公路建設(shè)有限公司董事長(zhǎng)，湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽職守罪、受賄罪。
10.余陽(yáng)，湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司派駐鳳大公路現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理處副處長(zhǎng)兼現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
11.李宏廣，湖南省金衢交通咨詢監(jiān)理有限公司派駐鳳大公路現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理處處長(zhǎng)。涉嫌工程重大安全事故罪。
12.蔣建良，湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局405隊(duì)湘西工程勘察院第四項(xiàng)目經(jīng)理部經(jīng)理。涉嫌工程重大安全事故罪。
13.張仕成，湖南省交通建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督自治州分站站長(zhǎng)。涉嫌玩忽職守罪。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇七
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的lkd2—t1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板（pio板）軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的lkd2—t1型列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，lkd2—t1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：pio采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，pio機(jī)柜中全部pio板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：
（1）通號(hào)集團(tuán)的問題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的。科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的lkd2—t1型列控中心設(shè)備上道使用。
（2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。
一是決定研發(fā)lkd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解lkd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pio板未經(jīng)評(píng)審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
（3）通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。
一是草率研發(fā)lkd2—t1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有l(wèi)kd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)lkd1—t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)（即后來定型使用的lkd2—t1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是pio板開展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的lkd2—t1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
（2）運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線ctcs—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的lkd2—t1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的lkd2—t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2—t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
（3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在lkd2—t1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用lkd2—t1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在lkd2—t1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用lkd2—t1型列控中心設(shè)備。
（4）科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2—t1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和lkd2—t1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的ctcs—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)lkd2—t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意lkd2—t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意lkd2—t1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的lkd2—t1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
（1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
（2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行d3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒d301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒d301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)d3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)ctc終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時(shí)與d301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
（3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829ag之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
（4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇八
市局：
左右，我公司駕駛員駕駛客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時(shí)，因紅燈，客車駕駛員在導(dǎo)向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時(shí)發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車（為套牌車）撞在客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報(bào)案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟(jì)醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工；摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，搶救傷者，并到交警隊(duì)積極配合處理。從事故現(xiàn)場(chǎng)分析，我公司車輛正常停車等待信號(hào)燈，摩托車是從車后撞上客車的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書尚未下達(dá)，交警部門只要求我公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)墊付壹萬元費(fèi)用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬情緒激動(dòng)，并在交警隊(duì)辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責(zé)說：你不停車，就不會(huì)有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時(shí)左右糾集數(shù)十人在南站車輛進(jìn)出口攔堵門，給旅客出行造成很影響，旅客投訴不斷，嚴(yán)重?cái)_亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認(rèn)為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊(duì)按照法律法規(guī)處理，只要交警隊(duì)認(rèn)為我公司需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的。現(xiàn)在的社會(huì)是法制的社會(huì)，不是鬧解決、小鬧小解決的時(shí)代，是講法講理的時(shí)代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費(fèi)用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對(duì)該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇九
20xx年**月**日12點(diǎn)50分，**公司**廠房電機(jī)短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內(nèi)的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產(chǎn)生，引燃室內(nèi)的地毯和木地板。
**公司**廠房車間本就是一個(gè)封閉的空間，**室又進(jìn)一步形成一個(gè)更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對(duì)救援帶來極大的阻撓。
20xx年**月**5日12：55：28，消防隊(duì)接到報(bào)警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災(zāi)。消防隊(duì)立即組織兩車九人趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，于12：57：32出b區(qū)大門;于12：58：57過a區(qū)大門;于12：59：25過a區(qū)二門;于12：59：34過a區(qū)地磅房;于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口;于12：59：54過**廠房門口并到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。
到場(chǎng)后，由于室內(nèi)煙霧非常濃，起火點(diǎn)與起火物質(zhì)均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會(huì)損壞設(shè)備，針對(duì)此情況，消防人員采用滅火器實(shí)施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)示溫總，立即使用水進(jìn)行施救，在盡量保證設(shè)備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊(duì)德感中隊(duì)13：30分左右也到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)，他們立即使用專業(yè)排煙設(shè)備進(jìn)行排煙，通過較長(zhǎng)時(shí)間的排煙，順利將室內(nèi)煙霧排空，使得此次火災(zāi)事故得以成功處置，并將財(cái)產(chǎn)損失降到最低。
事后，我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場(chǎng)可能工作人員缺位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。
同時(shí)，通過此次火災(zāi)事故，我們也要從中吸取教訓(xùn)，各單位對(duì)各類電氣設(shè)施，特別是重點(diǎn)部位和死角的電氣設(shè)施要加大檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對(duì)各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產(chǎn)安全。
二、事故原因分析。
(一)起火原因。
火災(zāi)救援后，我隊(duì)對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步勘察，從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機(jī)過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當(dāng)班工作人員*部測(cè)試組——證詞材料中，也提到是“5月5日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時(shí)聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火。”
(二)火災(zāi)擴(kuò)大的原因。
1、火災(zāi)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
由于是大功率電器設(shè)備短路起火，溫度應(yīng)該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現(xiàn)場(chǎng)工作人員缺位。p300儀器室當(dāng)班工作人員*部測(cè)試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)p300儀器室門口時(shí)聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達(dá)”現(xiàn)場(chǎng)，其真正起火時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)并沒有任何人。由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，從而造成了火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大。
2、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的建筑材料違反消防要求。
從火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴(yán)重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)鋪設(shè)地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內(nèi)，空氣中的油霧濃度相對(duì)較大，鋪設(shè)地毯不利于消防安全。
3、建筑結(jié)構(gòu)違反消防要求。
無消防通道，無通風(fēng)口，完全在半密閉的恒溫間內(nèi)，再次密閉成一單獨(dú)空間。這樣的建筑形式導(dǎo)致內(nèi)部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質(zhì)自燃，并有毒煙霧不能及時(shí)、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
三、起火部位起火點(diǎn)的認(rèn)定。
1、據(jù)查，**室當(dāng)班工作人員*部測(cè)試組——證詞材料中，提到是“**月**日12點(diǎn)50分左右，我到達(dá)**室門口時(shí)聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機(jī)起很大的火，我立即關(guān)閉附近電源”。
2、經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察，可以確認(rèn)機(jī)的電機(jī)部分已經(jīng)完全燒毀、融化;相鄰的電路設(shè)施也是完全燒毀。
3、空氣壓縮機(jī)鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
4、由機(jī)至平臺(tái)，一路過火跡象明顯。
基于以上原因，可以認(rèn)定**公司火災(zāi)事故起火點(diǎn)為：**室后，機(jī)起火。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十
(范本)
一、用人單位名稱： 二、用人單位性質(zhì)： 三、用人單位地址：
四、發(fā)生事故時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 五、發(fā)生事故地點(diǎn)： 六、事故性質(zhì)：
七、傷(亡)人員情況
姓名
性別 年
齡 職業(yè) 工種
工作崗位 傷害部位 傷害種類 傷害程度 受過何種
安全教育
八、事故經(jīng)過：××年××月××日××點(diǎn)××分工作時(shí)間內(nèi)，
在××公司××車間××地點(diǎn)××工作時(shí)發(fā)生××事故(要詳細(xì)敘述發(fā)生事故的過程)，致使申請(qǐng)人××部位受傷。申請(qǐng)人受傷后，于××年××月××日×?xí)r×分(與初診病歷時(shí)間相同)，到××醫(yī)院治療，診斷為：××(與醫(yī)院診斷證明書完全一樣)。
九、事故分析： 十、整改措施： 十一、調(diào)查人員簽字：
公 章 年 月 日
【二】工傷事故調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生日期：
事故填報(bào)日期：
事故發(fā)生時(shí)間： 事故發(fā)生地點(diǎn)：
事故當(dāng)事人：
事故類別： 受傷部位： 受傷性質(zhì)：
起 因 物： 致 害 物： 傷害方式：
事故經(jīng)過：
原因分析：(不安全狀態(tài)、不安全行為)
責(zé)任認(rèn)定：
處理意見：
整改措施：
班組意見：
工段意見：
車間意見：
部門負(fù)責(zé)人： 事故調(diào)查人：
【三】范文
員工工傷事故調(diào)查報(bào)告
一、企業(yè)名稱：xx縣xx煤業(yè)有限責(zé)任公司 地址：xx縣xx鄉(xiāng)
二、企業(yè)類別：煤炭工業(yè) 企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)
三、直屬監(jiān)管部門：xx縣安監(jiān)局
四、事故發(fā)生時(shí)間：二0xx年三月十五日晚上20：00分
五、事故發(fā)生地點(diǎn)：123b6掘進(jìn)磧頭
六、受傷情況：傷一人
楊xx 男 1973-2-26 2009/3 掘進(jìn) 初中 腰椎 四級(jí)培訓(xùn)
七、事故經(jīng)過
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長(zhǎng)zz在更衣室組織123b6掘進(jìn)工作面組員周zz、宋xx、王xx、張xx、魏xx、向xx、楊xx7人召開了班前會(huì)。
19：40炮眼打完瓦斯檢查員李xx檢查瓦斯，巫xx派人設(shè)好警戒，放炮員周xx開始裝藥、聯(lián)線、放炮，于19：50放炮作業(yè)完畢，代班組長(zhǎng)巫xx進(jìn)入磧頭清理危巖，其余人員在后面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的`塊砂砸傷楊xx的腰椎。
事故發(fā)生后，班組人員立即匯報(bào)調(diào)度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場(chǎng)，公司立即落實(shí)車輛將其送往xx市中醫(yī)院治療。
八、事故發(fā)生原因
1、楊xx安全意識(shí)差，班組長(zhǎng)在處理安全過程中自己躲避位置不當(dāng)，未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)頂板職責(zé)，導(dǎo)致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長(zhǎng)巫xx未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認(rèn)真、不仔細(xì)。
3、現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)督不嚴(yán)格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨桿，錨網(wǎng)未及時(shí)跟緊磧頭。
九、事故責(zé)任劃分及處理
1、組長(zhǎng)萬xx負(fù)這次事故現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任，按掘進(jìn)班長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊xx安全意識(shí)差，自己躲避位置不當(dāng)，導(dǎo)致自己受傷按照相關(guān)規(guī)定罰款300元。
3、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)曹幫森負(fù)管理責(zé)任，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
4、掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)王xx、魏xx、徐xx年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
5、安監(jiān)科長(zhǎng)王xx、通風(fēng)技術(shù)員吳xx2人，年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
6、安全礦長(zhǎng)徐施銀年終按目標(biāo)責(zé)任考核。
7、班組對(duì)這起事故負(fù)連帶責(zé)任，按照掘進(jìn)目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個(gè)月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力，按照目標(biāo)責(zé)任相關(guān)規(guī)定罰款100元。
十、事故防范措施
1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高員工自我保護(hù)的安全意識(shí)和操作技能。
2、加強(qiáng)頂板管理，嚴(yán)格使用前探梁，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時(shí)清理危巖，活矸。
3、加強(qiáng)掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)管理和工程質(zhì)量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。
嚴(yán)禁留下傘檐。
4、班組長(zhǎng)加強(qiáng)施工地點(diǎn)安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時(shí)先處理，確保安全生產(chǎn)。
5、錨桿，錨網(wǎng)必須緊跟磧頭，嚴(yán)禁違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
xx安監(jiān)科
二〇xx年三月二十一日
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十一
20xx年9月6日上午7時(shí)29分，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬通村公路0公里+450米處發(fā)生一起重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元。
事故發(fā)生后,甘肅省委書記xxx、省長(zhǎng)劉偉平分別作出重要批示，要求認(rèn)真做好節(jié)日期間交通安全工作，強(qiáng)化縣鄉(xiāng)道路交通管理，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)查處事故，舉一反三，堅(jiān)決防止違規(guī)超載問題，杜絕類似事故發(fā)生，確保群眾生命安全。
按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào))的規(guī)定，20xx年9月7日，甘肅省人民政府成立了由省安監(jiān)局牽頭、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、慶陽(yáng)市人民政府及有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組(下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組)，邀請(qǐng)甘肅省人民檢察院、慶陽(yáng)市人民檢察院和環(huán)縣人民檢察院參加，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
(一)駕駛?cè)饲闆r。
肇事駕駛?cè)死顇x，男，漢族，生于xx年2月20日，家住甘肅省合水縣太白鎮(zhèn)苗村，身份證號(hào)，無機(jī)動(dòng)車駕駛證，在交通事故中受傷后因搶救無效于當(dāng)日12時(shí)40分死亡。
(二)車輛情況。
肇事車輛甘m25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車，20xx年6月24日初次登記，檢驗(yàn)有效期至20xx6月23日，登記機(jī)動(dòng)車所有人為甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣虎洞鄉(xiāng)高廟灣村藥王洞隊(duì)張?chǎng)畏?。車輛駕駛室核載2人，核定載質(zhì)量0.5噸，發(fā)生事故時(shí)駕駛室乘坐2人，貨廂內(nèi)乘坐12人。
(三)事故發(fā)生單位情況。
慶陽(yáng)市福明園林綠化有限公司，20xx年9月20日經(jīng)慶陽(yáng)市工商行政管理局西峰分局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，注冊(cè)地址慶陽(yáng)市西峰區(qū)北城巷205號(hào)，法人為祁福明，注冊(cè)資本人民幣200萬元。持有林木種子生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證，城市園林綠化三級(jí)企業(yè)資質(zhì)，可以開展造林、城鎮(zhèn)綠化、經(jīng)濟(jì)林和花卉等苗木生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
(四)事發(fā)路段情況。
事發(fā)路段屬于環(huán)縣通村公路c011線(環(huán)縣環(huán)城至城東塬村)，路線全長(zhǎng)6.292公里。設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí)，路基寬度6.5米，行車道寬4.0米，路面結(jié)構(gòu)為瀝青碎石面層。最小半徑為15.1米，縱坡值12.9%。彎道外側(cè)路肩設(shè)有凸面鏡一面，現(xiàn)場(chǎng)來車方向50米、前方100米處各有彎道警告標(biāo)志牌一塊。經(jīng)核查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、交通安全設(shè)施的設(shè)置情況均符合《甘肅省農(nóng)村公路村道工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。事故發(fā)生時(shí)天氣陰天。
(五)檢驗(yàn)鑒定情況。
1.尸體檢驗(yàn)情況。經(jīng)環(huán)縣公安司法鑒定中心對(duì)11名死者尸體進(jìn)行檢驗(yàn)，8名死者系顱腦損傷合并胸腹腔多臟器損傷死亡，3名死者系顱腦損傷死亡。
2.車輛技術(shù)檢驗(yàn)鑒定。經(jīng)甘肅隴通司法鑒定所鑒定，甘m25656號(hào)“時(shí)風(fēng)”牌自卸三輪汽車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);制動(dòng)系統(tǒng)左后制動(dòng)分泵陳舊性漏油(皮碗脹開，局部脫出泵體)，左后制動(dòng)鼓局部發(fā)藍(lán)有過熱現(xiàn)象，分析認(rèn)為，該車制動(dòng)系統(tǒng)事發(fā)前不符合gb7258-20xx《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》的基本要求，當(dāng)時(shí)制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不正常;事故發(fā)生時(shí)三輪汽車瞬時(shí)車速為37—39公里/小時(shí)(路段設(shè)計(jì)時(shí)速20公里/小時(shí));車輛在事故發(fā)生時(shí)的變速箱完好，工作正常;事發(fā)時(shí)該車檔位為空擋。
3.駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況。經(jīng)委托慶陽(yáng)市道路交通安全協(xié)會(huì)司法鑒定所鑒定，駕駛?cè)死钍来嫜獦友壕凭繛?。
(一)事故經(jīng)過。
20xx年9月6日，慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人段振孝帶領(lǐng)12名工人乘坐李世存(施工隊(duì)工人,無駕駛證)駕駛的甘m25656號(hào)自卸三輪汽車從環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)城東塬村住地向七里溝方向沿通村油路行駛，其中部分人員去七里溝小流域水土保持綜合治理工程補(bǔ)種樹苗，一部分去環(huán)縣縣城。7時(shí)29分，車輛由北向南經(jīng)過環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)環(huán)城至城東塬通村公路0公里+450米處下坡向右急彎路段處，車輛失控向左側(cè)翻，與道路外側(cè)防撞墻相撞，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，9人經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況。
20xx年9月6日7時(shí)32分，環(huán)縣公安局110指揮中心接到附近群眾報(bào)警后，立即安排環(huán)縣公安局交警大隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，按要求逐級(jí)上報(bào)了事故情況，慶陽(yáng)市交警部門迅速啟動(dòng)《重特大道路交通事故應(yīng)急處置預(yù)案》。夏紅民副省長(zhǎng)(慶陽(yáng)市委書記)和慶陽(yáng)市領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制，組織相關(guān)部門在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力以赴開展傷員救治工作。省政府公安、安監(jiān)、衛(wèi)生、農(nóng)牧等有關(guān)部門及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)事故救援工作。國(guó)家安監(jiān)總局、公安部也派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援和處置工作。
截止9月8日，11名死者均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償，3名傷者已轉(zhuǎn)入慶陽(yáng)市人民醫(yī)院治療，傷勢(shì)平穩(wěn)，受害者家屬情緒穩(wěn)定。
(一)直接原因。
李世存無證、非法駕駛制動(dòng)系統(tǒng)安全技術(shù)狀況不符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》基本要求的自卸三輪汽車，違法載人，在急彎下坡路段空擋行駛，超過道路設(shè)計(jì)速度，造成車輛失控側(cè)翻，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬的施工隊(duì)安全管理混亂，長(zhǎng)期放任施工人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
2.慶陽(yáng)福明園林綠化公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)下屬施工隊(duì)安全管理不到位，對(duì)所屬人員安全培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)人員無證駕駛農(nóng)用三輪汽車和施工人員違規(guī)乘坐農(nóng)用三輪車的行為，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
3.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站作為環(huán)城鎮(zhèn)管理道路交通安全的專職機(jī)構(gòu)，對(duì)外來施工隊(duì)的駕駛?cè)?、農(nóng)村機(jī)動(dòng)車情況摸排不到位，未及時(shí)將駕駛?cè)死钍来?，甘m25656號(hào)自卸三輪汽車納入交通安全管理站管理范圍，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。
4.慶陽(yáng)市環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對(duì)農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5.慶陽(yáng)市環(huán)縣交警大隊(duì)加掛農(nóng)村道路交通安全管理大隊(duì)牌子，作為農(nóng)村道路交通安全管理執(zhí)法機(jī)構(gòu)，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)農(nóng)村道路交通安全管理站指導(dǎo)督促不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)慶陽(yáng)福明園林綠化有限公司的施工隊(duì)在轄區(qū)路段無證駕駛，貨車違規(guī)載人的違法行為，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。
6.慶陽(yáng)市環(huán)縣縣委、縣政府對(duì)縣交警大隊(duì)、農(nóng)村道路交通安全管理站督導(dǎo)不到位，對(duì)相關(guān)部門農(nóng)村道路安全監(jiān)管不到位的問題失察，對(duì)于事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(一)免于追究刑事責(zé)任人員。
甘m25656號(hào)自卸三輪汽車駕駛員無證駕駛且違規(guī)使用貨車載人在通村道路下坡急彎路段行駛時(shí)臨危處理不當(dāng)導(dǎo)致車輛側(cè)翻造成事故發(fā)生對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任因本人在事故中死亡不予追究責(zé)任。
慶陽(yáng)福明園林綠化公司下屬施工隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)施工隊(duì)務(wù)工人員安全管理不到位未及時(shí)制止工人李世存長(zhǎng)期無證駕駛農(nóng)用汽車及違規(guī)載人違法行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任因本人在事故中死亡不予追究責(zé)任。
(二)追究刑事責(zé)任人員。
xxxx，慶陽(yáng)福明園林綠化公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任，未與務(wù)工人員簽訂勞動(dòng)合同，未對(duì)務(wù)工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，以涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
(三)建議給予政紀(jì)處分的人員。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通管理站干部負(fù)責(zé)農(nóng)村道路安全管理工作。對(duì)外來駕駛?cè)?、農(nóng)用車輛的摸排不到位開展交通安全宣傳和隱患排查不到位對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政記大過處分。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)兼任環(huán)城鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站站長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位對(duì)外來駕駛?cè)?、農(nóng)用車輛的摸排不到位開展交通安全宣傳和隱患排查不到位對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政降級(jí)處分。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任落實(shí)不到位未能督促鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站落實(shí)對(duì)外來駕駛?cè)?、農(nóng)用車輛的安全管理和隱患排查對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政記大過處分。
中共黨員環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)黨委書記。對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)農(nóng)村道路交通安全管理站履職不到位的情況對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
中共黨員環(huán)縣公安局交警大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)分管秩序巡查工作。對(duì)轄區(qū)農(nóng)村道路安全管理責(zé)任不落實(shí)采取管控措施不力未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正事故車輛無證駕駛和違規(guī)載人的問題對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》建議給予行政記過處分。
中共黨員環(huán)縣政府黨組成員(副縣級(jí))、縣公安局局長(zhǎng)。對(duì)縣公安局交警大隊(duì)在道路交通安全管理過程中存在的問題失察對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議進(jìn)行行政記過處分。
中共黨員環(huán)縣縣委常委、縣政法委書記。對(duì)政府相關(guān)部門在道路交通安全管理工作中存在的問題失察對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任建議進(jìn)行行政記過處分。
(四)相關(guān)問責(zé)建議。
1.建議慶陽(yáng)市安監(jiān)局對(duì)慶陽(yáng)福明園林綠化公司給予50萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議慶陽(yáng)市人民政府向甘肅省人民政府作出書面檢查;建議責(zé)成環(huán)縣人民政府向慶陽(yáng)市人民政府作出書面檢查。
慶陽(yáng)市環(huán)縣“96”重大道路交通事故后果非常慘痛，影響十分廣泛。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，推進(jìn)安全生產(chǎn)“六打六治”打非治違活動(dòng)和，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：
(一)強(qiáng)化基層政府道路交通安全組織領(lǐng)導(dǎo)。
慶陽(yáng)市人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通安全工作，將其納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展同部署、同落實(shí)、同考核，地方行政首長(zhǎng)要對(duì)道路交通安全負(fù)總責(zé)，并將道路交通安全工作納入政府工作重要議事日程，定期分析研判道路交通安全形勢(shì)，研究部署重點(diǎn)工作。要制定道路交通安全專項(xiàng)規(guī)劃，將政策適當(dāng)向道路交通安全管理部門傾斜，強(qiáng)化對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))交通安全管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善管理人員配置，進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
(二)加強(qiáng)農(nóng)村道路安全管理。
環(huán)縣人民政府要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府道路交通安全管理站的監(jiān)管力度，不斷強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)各類車輛、駕駛?cè)撕偷墓芾?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村道路上各類行車行為，力爭(zhēng)將安全隱患消除在源頭和萌芽狀態(tài)。加大對(duì)農(nóng)村道路安全管理機(jī)構(gòu)的人員編制、經(jīng)費(fèi)方面的支持，不斷完善農(nóng)村道路安全設(shè)施，改善農(nóng)村道路安全通行條件，引導(dǎo)農(nóng)村客運(yùn)交通健康發(fā)展，建立農(nóng)村道路客運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，提高農(nóng)村道路客運(yùn)覆蓋率。
(三)強(qiáng)化重點(diǎn)車輛的全過程監(jiān)管。
慶陽(yáng)市公安交警部門要強(qiáng)化駕駛?cè)伺嘤?xùn)和考核管理，特別要嚴(yán)格客貨運(yùn)駕駛?cè)?、低速載貨汽車駕駛?cè)藦臉I(yè)資格審核與培訓(xùn)考試，嚴(yán)把駕駛?cè)似赣霉芾黻P(guān)。交通運(yùn)輸部門要加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期在本地經(jīng)營(yíng)的異地客貨運(yùn)車輛和駕駛?cè)税踩芾?，力?zhēng)實(shí)現(xiàn)客貨運(yùn)駕駛?cè)藦臉I(yè)情況、交通違法行為、交通事故等信息共享。不斷加強(qiáng)長(zhǎng)途客車、危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛、農(nóng)用低速載貨汽車、公交車等重點(diǎn)車輛的日常安全管理。嚴(yán)格機(jī)動(dòng)車登記檢驗(yàn)、使用維修和報(bào)廢等管理，加強(qiáng)重點(diǎn)車輛安全技術(shù)檢驗(yàn)和營(yíng)運(yùn)車輛綜合性能檢測(cè)，對(duì)安全狀況不符合標(biāo)準(zhǔn)的，一律不予注冊(cè)登記和通過檢驗(yàn)。
(四)嚴(yán)厲打擊各類道路交通違法違規(guī)行為。
各級(jí)相關(guān)管理部門要在吸取事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)公路巡邏管控，下大力氣整治各類違法違規(guī)行為。加大對(duì)營(yíng)運(yùn)客車、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車等重點(diǎn)車輛檢查力度。公安交警部門負(fù)責(zé)打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等交通違法行為;交通運(yùn)輸部門負(fù)責(zé)查處超限、違規(guī)運(yùn)輸危險(xiǎn)品、無從業(yè)資格駕駛營(yíng)運(yùn)車輛、客運(yùn)車輛不按規(guī)定線路行駛等違法違規(guī)行為;農(nóng)機(jī)部門負(fù)責(zé)整治變型拖拉機(jī)超速超載、違規(guī)載人、無牌無證等違法違規(guī)行為。
(五)推進(jìn)道路交通安全宣傳教育。
負(fù)有道路交通安全管理職能的各部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭等“五進(jìn)”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運(yùn)車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強(qiáng)化對(duì)駕駛?cè)?、農(nóng)村群眾、學(xué)生等重點(diǎn)群體交通法規(guī)和交通安全常識(shí)的宣傳力度，提高全社會(huì)交通參與者的安全意識(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)廣大群眾舉報(bào)嚴(yán)重交通違法行為。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十二
受傷時(shí)間：20xx年11月28日。
受傷地點(diǎn)：xxxx花園1#樓。
受傷者基本情況：
姓名：xxxx。
性別：男。
出生時(shí)間：1963年07月23日。
身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx。
籍貫：福建省石獅縣河山鎮(zhèn)落泉村2社10號(hào)。
現(xiàn)住地址：xxxx縣六管區(qū)附近。
崗位：砌磚工人。
20xx年11月28日上午6:30點(diǎn)左右，我公司職工xxxx在xxxx花園1#樓上班時(shí)間在五樓下樓梯時(shí)不慎從樓梯上摔落，因xxxx本人強(qiáng)烈要求要到福州醫(yī)院治療，隨即送往福州市第二醫(yī)院治療，20xx年11月28日下午13:49分住院治療。初步診斷：l1椎體壓縮性骨折伴輕度滑脫，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。
事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。分析原因體現(xiàn)出以下幾個(gè)因素：職工xxxx在下樓梯太急，加之本人的安全意識(shí)較底，所以照成了這次事故。
施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部的管理層召開了事故原因分析后，又立即組織召開了砌磚班及各班組相關(guān)人員的安全會(huì)，教育在施工現(xiàn)場(chǎng)施工的`人員要提高安全意識(shí)，遵守項(xiàng)目部的各項(xiàng)制度，做到“三不違”、“三不傷害”，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止事故再次發(fā)生。通過此次會(huì)議，進(jìn)一步加強(qiáng)了公司的管理工作，提高了員工的安全意識(shí)和素質(zhì)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，懇請(qǐng)貴局前往我單位調(diào)查認(rèn)定該起事故是否為工事故。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十三
事故——事件發(fā)生時(shí)可能或已經(jīng)造成物資損壞、財(cái)產(chǎn)損壞、人員傷亡，并且引發(fā)或有可能引發(fā)生產(chǎn)安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失誤——事件發(fā)生是因?yàn)閷?duì)工作崗位不了解或責(zé)任心不夠，或其他原因，可能或已經(jīng)造成物資損壞財(cái)產(chǎn)損失相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失，并造成一定的不良影響，但不會(huì)造成安全事故的行為。
（一）封面“×××公司”××報(bào)告。
（二）由事故（包括：生產(chǎn)、工傷、安全、營(yíng)運(yùn)、自然災(zāi)害等）當(dāng)事人，相關(guān)責(zé)任人和現(xiàn)場(chǎng)見證或知情人提交事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)處理經(jīng)過報(bào)告，并附上對(duì)事故的認(rèn)識(shí)，反醒或感受報(bào)告及簽名確認(rèn)。
（三）由事故當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人的部門上級(jí)主管，對(duì)事故作出評(píng)核總結(jié)和責(zé)任認(rèn)定，以及處理意見及相關(guān)處罰（處罰包括：行政處分、警告、書面警告、辭退等。違規(guī)罰款、賠款、取消或注消安全基金，降低工作守規(guī)表現(xiàn)評(píng)級(jí)或取消相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng)）。
（四）由安全主任對(duì)事故分析評(píng)核（交通事故除外），并對(duì)事故處理過程和有關(guān)存在問題進(jìn)行分析總結(jié)，還須據(jù)提交的有關(guān)資料對(duì)當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人作出責(zé)任認(rèn)定分析和處理、處罰意見。
（五）如涉及到政府的相關(guān)職能部門或其他職能部門對(duì)事故或工作失誤進(jìn)行處理及責(zé)任認(rèn)定的，應(yīng)附加相關(guān)資料到事故、工作失誤報(bào)告中。
（六）事故或工作失誤中所產(chǎn)生的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失、費(fèi)用、獎(jiǎng)勵(lì)等應(yīng)由財(cái)務(wù)人員出具報(bào)表并復(fù)印所有相關(guān)單據(jù)及原始單據(jù)，附在事故報(bào)告或工作失誤報(bào)告中。
（七）如出現(xiàn)事故，該管理規(guī)定須結(jié)合安全基金運(yùn)行管理規(guī)定執(zhí)行。
（八）事故或工作失誤中產(chǎn)生的相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失、費(fèi)用、獎(jiǎng)例支出等，按事故或失誤的評(píng)核總結(jié)和責(zé)任認(rèn)定進(jìn)行費(fèi)用攤分，各自承擔(dān)須負(fù)責(zé)的份額。如屬于公司負(fù)責(zé)的安全事故費(fèi)用，由安全基金支付，超額的由公司補(bǔ)貼支付。
（九）對(duì)事故處理中的有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)或在其評(píng)核表上給予獎(jiǎng)勵(lì)批示。
（十）由行政總監(jiān)。
（十一）由行政總監(jiān)對(duì)提交的相關(guān)資料進(jìn)行事故總結(jié)和審批以及批核處理意見，并在當(dāng)事人和相關(guān)責(zé)任人（包括相關(guān)部門主管）的評(píng)核表上作出處理批示。
（十二）對(duì)事故處理中的有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)或在其評(píng)核表上給予獎(jiǎng)勵(lì)批示。
（十三）加強(qiáng)安全知識(shí)，消防知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，提高安全知識(shí)，加強(qiáng)崗位技能，崗位安全要求，崗位安全責(zé)任的提升和管理，并通過事故吸取教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)安全管理，杜絕事故發(fā)生。
（十四）將所有資料復(fù)印一式三份：一份交由安全主任作為安全事故檔案?jìng)浯鏅n；第二份交由財(cái)務(wù)作賬務(wù)和費(fèi)用支出憑證；第三份張貼公告欄上一周后交由資料室存檔。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十四
20xx年1月11日，在佛羅里達(dá)戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠（苯點(diǎn)wwtp）發(fā)生爆炸和火災(zāi)，導(dǎo)致兩死一燒傷。
美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定維修工人在苯儲(chǔ)罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候，點(diǎn)燃了從儲(chǔ)罐泄漏出來的蒸汽?；鹧婊亻W到儲(chǔ)罐之中，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)部發(fā)生爆炸，多個(gè)苯管失效，引發(fā)大火，吞噬了儲(chǔ)罐和三位從業(yè)人員。
經(jīng)過調(diào)查，美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點(diǎn)wwtp廠對(duì)熱作業(yè)工作，開展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控；2)苯點(diǎn)廢水處理廠雖然有一套危害通訊設(shè)備，但沒有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。
重要原因是：1）戴特納海灘市沒有對(duì)非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估；2）該廠的甲烷生產(chǎn)系統(tǒng)的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的，而不是鐵制的；3）盡管甲烷會(huì)腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲(chǔ)罐的排放口處；4）苯點(diǎn)wwtp廠的運(yùn)作和維修手冊(cè)上，沒有包含對(duì)火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養(yǎng)的要求。
美國(guó)化學(xué)安全局在報(bào)告中對(duì)佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)、議會(huì)、戴特納海灘、美國(guó)勞工部、職業(yè)安全健康局；美國(guó)消防協(xié)會(huì)；水資源環(huán)境協(xié)會(huì)；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
20xx年1月11日星期三，三位工人繼續(xù)對(duì)屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午11：15，主機(jī)械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲(chǔ)罐的開口處上方，用切割火炬切割儲(chǔ)罐的金屬屋頂。
切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花，點(diǎn)燃了從甲烷儲(chǔ)罐開口處的甲烷蒸汽，在儲(chǔ)罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球。火焰從開口處的火焰制動(dòng)裝置開始燃燒，點(diǎn)燃了儲(chǔ)罐內(nèi)部的甲烷氣體和空氣，在鋼質(zhì)的儲(chǔ)罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)的俯視圖，其中包括起重機(jī)、人工提升裝置和儲(chǔ)罐。
甲烷儲(chǔ)罐內(nèi)部的爆炸導(dǎo)致：1）使儲(chǔ)罐的扁平底部拱起，使儲(chǔ)罐發(fā)生永久變形，導(dǎo)致儲(chǔ)罐側(cè)壁抬升1英尺；2）6個(gè)用來固定儲(chǔ)罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）儲(chǔ)罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷；4）儲(chǔ)罐頂端的4英寸法蘭上的一個(gè)水平傳感器被燒斷；5）儲(chǔ)罐一側(cè)的法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門以及一個(gè)附屬水平開關(guān)斷裂；6）儲(chǔ)罐排出閥門的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐排出管道斷裂；7）儲(chǔ)罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來，點(diǎn)燃并燃燒，導(dǎo)致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲(chǔ)罐周圍的儲(chǔ)存區(qū)，通過管渠，進(jìn)入到苯點(diǎn)廠的稀釋區(qū)域和無害處理區(qū)域。
在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候，主機(jī)械師和第3位工人正位于甲烷儲(chǔ)罐上方的人工提升籃內(nèi)。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機(jī)械師好像從人工提升籃上跳了出去。應(yīng)急救援人員在儲(chǔ)罐附近的水泥容器內(nèi)發(fā)現(xiàn)了他的尸體。
第3位工人說，在著火的時(shí)候，他的部分身體位于人工提升籃外，斜靠在儲(chǔ)罐頂部。著火的時(shí)候，他爬上儲(chǔ)罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲(chǔ)罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個(gè)月之后，進(jìn)入醫(yī)療康復(fù)中心進(jìn)行治療。
由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機(jī)上，起重機(jī)駕駛室著火，里面的機(jī)械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫(yī)院中死亡。
苯點(diǎn)wwtp工廠的工人聽到了爆炸聲，迅速跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受傷人員進(jìn)行救援。工廠主管和運(yùn)作操作人員撥打了911，報(bào)告了事故情況，并要求消防和醫(yī)療支援。該市第1消防站在上午11點(diǎn)18分出動(dòng)第一支消防隊(duì)，并在11點(diǎn)22分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)員到達(dá)的時(shí)候，甲烷儲(chǔ)罐以及附近的一個(gè)空儲(chǔ)罐完全處于大火之中。
消防隊(duì)員對(duì)兩位受害者進(jìn)行了急救，設(shè)定了火警監(jiān)測(cè)器，并連續(xù)噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲(chǔ)罐。消防隊(duì)員指揮所有人員撤離到主門外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應(yīng)，對(duì)消防活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。
在下午的晚些時(shí)候，大火被撲滅了。同時(shí)，危險(xiǎn)物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者，共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊(duì)員，4位苯點(diǎn)wwtp工廠的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后，一位消防隊(duì)員被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，然后回家。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十五
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對(duì)死者的悼念，對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會(huì)對(duì)資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因。
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng)；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延；有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營(yíng)救過程。
政府：
1、下午2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)。
2、14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話。
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。()緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然?，并沖入大樓救人。
4、14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢(shì)。
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?BR> 7、16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。
3、有人從樓上跳下去。
4、跑到樓頂呼救。
5、在原地等待救援。
四、災(zāi)后安置和賠償工作。
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會(huì)愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場(chǎng)理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對(duì)小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響。
1、靜安火災(zāi)帶給了社會(huì)巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11.15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場(chǎng)大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng)；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí)；施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會(huì)影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會(huì)的安定。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十六
濃縮池工程概況：濃縮池是xx公司選場(chǎng)技改工程中一項(xiàng)主體工程，主要由濃縮池和濃縮機(jī)組成，濃縮池直徑45米，旋轉(zhuǎn)軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成，軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺(tái)，檢修平臺(tái)寬1米，距軌道有1.2米高差。檢修平臺(tái)距地面5.5米，地面多為土和石子?，F(xiàn)主提工程施工與設(shè)備安裝已基本完成，正在進(jìn)行后續(xù)安全防護(hù)和周邊附屬項(xiàng)目施工作業(yè)。
xxxxx年xx月xx日14時(shí)左右
xx公司選場(chǎng)濃縮池濃縮機(jī)軌道上19號(hào)處。
a某，現(xiàn)任選場(chǎng)技改副總指揮，負(fù)責(zé)土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。
xxxx年xx月xx日xx時(shí)左右，a某從選場(chǎng)濃縮池的濃縮機(jī)軌道上從西邊向南行走，準(zhǔn)備去看池下東南角處正在施工的過橋綁鋼筋作業(yè)。當(dāng)他行走到濃縮機(jī)軌道19號(hào)處時(shí)，對(duì)講機(jī)有電話打來，于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力，在行走時(shí)腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺(tái)上（安全帽掉在該平臺(tái)），后又從平臺(tái)上掉落到地面（總高度6.7米）。事故發(fā)生后，選場(chǎng)技改指揮部立即進(jìn)行事故搶救，將其送到長(zhǎng)治市二院進(jìn)行治療。
本次事故屬于高空墜落事故。
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看和對(duì)知情人了解，依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查、分析，對(duì)本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是a某在距地面6.7米高的軌道上行走，本身就具有危險(xiǎn)性，加之接打電話分散注意力，導(dǎo)致踩空發(fā)生墜落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的間接原因是：
（1）a某的安全意識(shí)較淡薄，對(duì)在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒有充分的認(rèn)識(shí)，沒有意識(shí)到在不足20厘米的軌道上行走是危險(xiǎn)的，是事故的重要原因。
（2）在具有危險(xiǎn)性的軌道上行走應(yīng)該注意力集中，但其還邊走邊接電話，注意力分散也是本次事故的一個(gè)原因。
（3）技改項(xiàng)目的安全管理不到位，對(duì)危險(xiǎn)地方和危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所沒有明顯的警示標(biāo)志，告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止xx”等安全牌，也是事故發(fā)生的原因之一。
經(jīng)過對(duì)本次事故原因的調(diào)查、分析，認(rèn)為本事故為責(zé)任事故。
1、a某技改項(xiàng)目部副總指揮，主管土建工程，也是本項(xiàng)目部安全管理的主要領(lǐng)導(dǎo)。由于本人安全意識(shí)差在工作中沒有注意高處行走時(shí)要注意力集中，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，建議對(duì)其罰款4000元。
2、b某是技改項(xiàng)目部總指揮，是技改項(xiàng)目部安全第一責(zé)任人，對(duì)下級(jí)人員安全教育不夠，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，對(duì)其罰款5000元。
3、技改項(xiàng)目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，現(xiàn)場(chǎng)管理不規(guī)范等問題，建議對(duì)技改項(xiàng)目部罰款10000元。
九、事故整改措施
為汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，提高工人的安全意識(shí)，做好技改項(xiàng)目部的安全工作，防止同類事故再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：
1、開展事故分析、事故教育活動(dòng)，讓所有領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)工人對(duì)本事故有一個(gè)深刻認(rèn)識(shí)，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)，自覺遵守安全規(guī)定，做好本職崗位上的安全工作。
2、項(xiàng)目部應(yīng)設(shè)專人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)制止和處理，做到防患于未然。
3、作業(yè)場(chǎng)所要多設(shè)置安全標(biāo)志，特別是具有危險(xiǎn)性的場(chǎng)所要設(shè)置禁止標(biāo)志，提醒和制止工人違章作業(yè)。
4、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，杜絕現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、零件亂堆亂放、工人違章作業(yè)、勞保用品配備不齊不規(guī)范行為、安全警示標(biāo)志少等問題的存在。
5、技改指揮部領(lǐng)導(dǎo)和各工程隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)要提高安全認(rèn)識(shí)，一定要堅(jiān)持“安全第一”原則，加強(qiáng)對(duì)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全巡查力度，真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力，確保技改項(xiàng)目工程施工安全順利完工。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十七
一、事故發(fā)生的經(jīng)過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴(kuò)建工程莆田pa2合同段木蘭溪高架橋右側(cè)11#-1樁基(k311+556.3)鉆機(jī)沖孔，在施工中發(fā)現(xiàn)配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機(jī)操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)報(bào)“120急救中心”并迅速送往涵江醫(yī)院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫(yī)院搶救，于中午時(shí)分經(jīng)全力搶救無效死亡。項(xiàng)目部及時(shí)派員做好了現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作，并及時(shí)上報(bào)了三江口邊防派出所和涵江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
三、事故責(zé)任劃分及處理意見：1、事故全部責(zé)任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。2、事故發(fā)生后，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)高度重視及時(shí)召開各有關(guān)部門緊急會(huì)議，將事故善后工作有條不紊的進(jìn)行分工布置處理善后有關(guān)事宜。(1)、向有關(guān)部門報(bào)告。(2)、項(xiàng)目部立即成立事故調(diào)查處理小組和善后處理小組。(3)、工地停工整頓，對(duì)全員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。(4)、組織有關(guān)部門對(duì)工地施工用電整頓排查。
四、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過本事故的調(diào)查分析，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)高度重視，認(rèn)真總結(jié)分析項(xiàng)目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問題，認(rèn)真吸取5.8事故的教訓(xùn)，進(jìn)行“舉一反三”，落實(shí)“四不放過”的原則找差距，在全標(biāo)段內(nèi)開展安全專項(xiàng)教育活動(dòng)以提高全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，杜絕類似事件再次發(fā)生。
2、開展安全專項(xiàng)整治排查工作，組織各有關(guān)部門對(duì)工地全線的施工用電進(jìn)行整改排查。(1)、對(duì)全線布設(shè)電桿、電源線路進(jìn)行排查。(2)、對(duì)工地全線所有的配電箱、開關(guān)箱按規(guī)范整治。(3)、對(duì)工地所有機(jī)械設(shè)備進(jìn)行整治排查。(4)、在整治排查中發(fā)現(xiàn)不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅(jiān)決不留死角。
3、加強(qiáng)各施工段、施工班組負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理工作，堅(jiān)持管生產(chǎn)必須管安全“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進(jìn)行安全教育，全面提高員工的安全意識(shí)。
4、現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)負(fù)責(zé)人布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)，一定要有針對(duì)性的布置安全技術(shù)措施，對(duì)施工班組人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，在施工過程中，施工技術(shù)人員、安全管理人員以及班組長(zhǎng)經(jīng)常檢查，督促發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)消除。
5、加強(qiáng)從業(yè)人員的安全操作教育，認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)禁無證上崗作業(yè)。應(yīng)該說在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心及有關(guān)部門的大力支持下,現(xiàn)已處理完畢，做到不拖延、不擴(kuò)大。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十八
依照我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，發(fā)生工傷事故應(yīng)當(dāng)由用人單位對(duì)勞動(dòng)者承擔(dān)工傷保險(xiǎn)賠償責(zé)任，這是工傷事故責(zé)任的基本處理方式。但由于工傷事故發(fā)生在一個(gè)多種社會(huì)關(guān)系交錯(cuò)的領(lǐng)域，工傷事故本身可能存在民事侵權(quán)責(zé)任與工傷保險(xiǎn)責(zé)任的競(jìng)合，如何處理二者之間的關(guān)系，在《工傷保險(xiǎn)條例》中并無明確規(guī)定，學(xué)術(shù)界和司法實(shí)務(wù)部門的認(rèn)識(shí)和做法也多有分歧。筆者認(rèn)為，界定工傷事故賠償責(zé)任的法律性質(zhì)是解決上述問題的基本前提，為此筆者不揣淺陋試對(duì)其進(jìn)行分析，以就教于同行。
一、我國(guó)對(duì)工傷事故賠償責(zé)任法律性質(zhì)的態(tài)度。
(一)我國(guó)立法對(duì)工傷事故賠償責(zé)任法律性質(zhì)的認(rèn)定。
我國(guó)工傷保險(xiǎn)賠償責(zé)任的制度規(guī)定，經(jīng)歷了從民事賠償與工傷保險(xiǎn)賠償不重復(fù)到并行的變化，與此相應(yīng)對(duì)工傷事故賠償責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，也經(jīng)過了從單純保險(xiǎn)責(zé)任到認(rèn)可社會(huì)保障與侵權(quán)責(zé)任雙重性質(zhì)的過程。雖然在早期的立法中對(duì)工傷事故賠償責(zé)任的屬性，并無法律上的明確規(guī)定，但從《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定中可以推導(dǎo)出處理工傷賠償關(guān)系兼有民事賠償關(guān)系的原則—不同責(zé)任的不重復(fù)負(fù)擔(dān)即互相抵免原則;對(duì)并行立法思想的體現(xiàn)，最早見于20__年我國(guó)頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第52條的規(guī)定：職業(yè)病病人除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全生產(chǎn)法》第48條也規(guī)定：因生產(chǎn)安全受到損失的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險(xiǎn)外，依照民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是，在其后出臺(tái)的20__年1月1日起施行的《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)此卻未作相應(yīng)明確具體的規(guī)定。
20__年5月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條規(guī)定，延續(xù)了安全生產(chǎn)法的立法思路，明確規(guī)定因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動(dòng)者人身?yè)p害的，勞動(dòng)者可請(qǐng)求第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)過一段時(shí)間的討論和實(shí)踐摸索，最高人民法院在《關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件適用法律若干問題的解釋(續(xù)一)》(征求意見稿)中，對(duì)工傷事故賠償請(qǐng)求權(quán)作出以下規(guī)定：勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中因用人單位以外的第三人的侵權(quán)行為受到傷害，在第三人承擔(dān)賠償責(zé)任后，又請(qǐng)求用人單位依法給予工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持;勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中因生產(chǎn)安全事故受到傷害，或者被診斷患有職業(yè)病，已經(jīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇后，又請(qǐng)求用人單位承擔(dān)精神損害賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。雖然該征求意見稿并不具有法律效力，但從中我們也能夠發(fā)現(xiàn)最高人民法院在處理工傷事故責(zé)任問題上的傾向性，以及為解決這一立法遺留問題所作的努力。至此，我們有理由相信我國(guó)將采取雙重賠償責(zé)任兼得的方式處理工傷事故。
(二)對(duì)工傷賠償責(zé)任性質(zhì)認(rèn)識(shí)上的理論分歧。
對(duì)工傷賠償責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，集中表現(xiàn)在如何處理工傷保險(xiǎn)賠償與民事侵權(quán)賠償之間的關(guān)系問題上。鑒于我國(guó)工傷保險(xiǎn)立法的現(xiàn)狀，學(xué)者們對(duì)工傷保險(xiǎn)賠償與侵權(quán)賠償關(guān)系認(rèn)識(shí)上的分歧，主要集中于企業(yè)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償之外的侵權(quán)責(zé)任，承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)是什么。而對(duì)于因第三人過錯(cuò)造成工事故的，應(yīng)允許勞動(dòng)者分別獲得工傷保險(xiǎn)賠償和侵權(quán)損害賠償?shù)臋?quán)利的看法是一致的，但對(duì)于兩種賠償之間是否需要采用共同項(xiàng)目抵扣的辦法進(jìn)行協(xié)調(diào)，即是否允許勞動(dòng)者雙重受益仍有分歧。對(duì)于工傷賠償與民事賠償?shù)捻樞蛞约笆欠裨试S社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代位工傷職工求償?shù)葐栴}也存在不同的觀點(diǎn)。筆者贊同工傷事故具有社會(huì)保障和侵權(quán)賠償責(zé)任雙重屬性的看法。
二、工傷事故賠償責(zé)任雙重性質(zhì)的理論分析。
(一)工傷事故賠償責(zé)任首先屬于由社會(huì)分擔(dān)的保障責(zé)任。
界定工傷事故賠償責(zé)任性質(zhì)的#目的，并不僅僅是為了對(duì)工傷事故這一現(xiàn)象給出處理方案，更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當(dāng)性。從工傷事故賠償制度的發(fā)展過程可以看出，為勞動(dòng)者提供最大限度的平等保護(hù)的追求，一直是該制度發(fā)展的主要推動(dòng)力。實(shí)行工傷保險(xiǎn)，正是由雇主承擔(dān)勞動(dòng)關(guān)系中法定的安全注意義務(wù)要求的必然結(jié)果?，F(xiàn)代社會(huì)的工傷保險(xiǎn)賠償制度是對(duì)雇主過失責(zé)任的補(bǔ)充和完善。從這個(gè)意義上說，作為社會(huì)發(fā)展選擇的結(jié)果，對(duì)工傷事故責(zé)任的處理首先應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)其社會(huì)保障屬性，讓工傷職工能夠“傷有所養(yǎng)、死有所賠、遺有所慰”，使工傷職工及其親屬及時(shí)得到妥善的救治和普遍救濟(jì)。工傷保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)的法定化以及由保險(xiǎn)基金支付保險(xiǎn)賠償金的做法，使得賠償結(jié)果與具體用人單位的償付能力之間不再有關(guān)聯(lián)，從而能夠?yàn)樗惺芎趧?dòng)者提供平等的工傷待遇。同時(shí)，由社會(huì)分擔(dān)了原本應(yīng)由用人單位承擔(dān)的防范和化解意外風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，有助于推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，保證基本的社會(huì)公正。而工傷表現(xiàn)賠償作為一種社會(huì)保障，具有一種較為直接的效應(yīng)，它可以快速地使受害人渡過難關(guān)。舍棄工傷保險(xiǎn)賠償不用，反而首先追究可能存在的民事責(zé)任，則是一種制度浪費(fèi)，更是一種低效率的救濟(jì)選擇。
然而，首先由工傷保險(xiǎn)承擔(dān)對(duì)工傷事故的賠償責(zé)任，在于強(qiáng)調(diào)在對(duì)工傷事故賠償糾紛的處理過程中，受害勞動(dòng)者不享有對(duì)賠償責(zé)任順序上的選擇權(quán)。這一點(diǎn)是由工傷保險(xiǎn)的強(qiáng)制屬性所決定的。工傷保險(xiǎn)賠償權(quán)是勞動(dòng)者享有的法定的具有類似“公法”性質(zhì)的權(quán)利，不存在可處分性，不能以協(xié)商等方式放棄或讓與。
強(qiáng)調(diào)責(zé)任分擔(dān)的順序，意味著不排斥其他賠償責(zé)任的存在。工傷保險(xiǎn)制度的本質(zhì)不僅為損失填補(bǔ)，更具有生存權(quán)的保障理念。其中保障功能是第一位的，而補(bǔ)償功能是次要的，其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償。可以說，保險(xiǎn)“賠償”掩蓋了受害勞動(dòng)者所受損害的個(gè)體差異，在保障標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低的情況下，其救濟(jì)能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他賠償責(zé)任的介入，不利于對(duì)勞動(dòng)者利益的保護(hù)，與我國(guó)勞動(dòng)法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產(chǎn)生原因的多樣性，決定了侵權(quán)賠償責(zé)任存在的可能。
“工傷”是勞動(dòng)者“在工作時(shí)間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”，是指發(fā)生工傷事故的勞動(dòng)者本身對(duì)工傷結(jié)果的出現(xiàn)沒有主觀故意，但不排除其他人對(duì)工傷損害后果存在過錯(cuò)。當(dāng)然對(duì)于不可抗力或勞動(dòng)者單方過錯(cuò)(過失)造成的工傷事故，其賠償責(zé)任由工傷保險(xiǎn)獨(dú)自承擔(dān)，這是工傷保險(xiǎn)分散工業(yè)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)。除此之外，因用人單位過錯(cuò)或用人單位以外第三人的過錯(cuò)造成工傷事故的，都可能發(fā)生侵權(quán)責(zé)任的負(fù)擔(dān)問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務(wù)，表現(xiàn)為安全設(shè)備設(shè)施不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)等;或者是用人單位和勞動(dòng)者雙方都存在過錯(cuò)，如用人單位指揮勞動(dòng)者冒險(xiǎn)違章作業(yè)，勞動(dòng)者為追求經(jīng)濟(jì)效益，而勞動(dòng)者為更多賺錢加班加點(diǎn)、疲勞作業(yè);以及由第三人的過錯(cuò)造成工作期間的勞動(dòng)者的人身傷害，如上班途中遭遇交通事故等。
社會(huì)實(shí)踐報(bào)告在由第三人侵權(quán)導(dǎo)致工傷的情況下，若完全以保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)來覆蓋侵權(quán)責(zé)任的補(bǔ)償，因不存在免除侵權(quán)人責(zé)任的法律和道德基礎(chǔ)而不具有可行性。而當(dāng)同樣的過錯(cuò)發(fā)生在用人單位身上導(dǎo)致工傷事故的，則可以免除其侵權(quán)責(zé)任，似有對(duì)同一事由因主體差別而有不公平對(duì)待的嫌疑。對(duì)于事實(shí)層面上存在著的保險(xiǎn)責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任兩種責(zé)任，如何在法律上進(jìn)行處理，既取決于我們對(duì)勞動(dòng)法與民法關(guān)系的認(rèn)識(shí)和定位，也與工傷保險(xiǎn)的范圍和保障程度有著密切的聯(lián)系。
(三)賦予工傷事故賠償責(zé)任雙重屬性符合我國(guó)的基本國(guó)情。
雖然在民法體系內(nèi)部，由于現(xiàn)實(shí)生活中的某一自然事實(shí)符合多個(gè)法律構(gòu)成要件會(huì)產(chǎn)生多個(gè)請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合問題，存在多種處理方案，但就像民法的賠償要求與刑事犯罪制裁可能并存在一樣，不同法律部門之間對(duì)同一現(xiàn)象的調(diào)整并不存在相互吸收的問題，否則就失去了各自不同的存在價(jià)值。
其次，國(guó)外對(duì)工傷保險(xiǎn)責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系的處理模式，僅有參考價(jià)值，并不足以構(gòu)成評(píng)價(jià)我國(guó)同類現(xiàn)象的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在現(xiàn)有對(duì)工傷保險(xiǎn)責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系的處理模式中，確認(rèn)工傷事故責(zé)任的雙重法律屬性并實(shí)行雙重賠償非各國(guó)通例，甚至可以說是少數(shù)做法。但無論是實(shí)行工傷保險(xiǎn)責(zé)任覆蓋侵權(quán)責(zé)任，還是由當(dāng)事人在二者之中進(jìn)行選擇，或者是侵權(quán)責(zé)任作為工傷保險(xiǎn)責(zé)任的補(bǔ)充，都是其特定的法律發(fā)展過程及其現(xiàn)實(shí)生活要求的反映。法律制度作為一種文化，它是一種地方性知識(shí)。而我國(guó)現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度的局限性，為侵權(quán)行為法在一定范圍內(nèi)對(duì)勞動(dòng)者人身傷害賠償發(fā)揮作用留下了空間。楊立新教授在分析工傷保險(xiǎn)待遇不能替代侵權(quán)賠償責(zé)任時(shí)認(rèn)為，一是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的數(shù)額是固定的，與造成的損害沒有相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，未必能夠填補(bǔ)工傷職工的實(shí)際損害;二是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)不能賠償精神損害，這兩點(diǎn)皆是我國(guó)工傷保險(xiǎn)的軟肋。顯然僅僅依靠工傷保險(xiǎn)的單一賠償無法全面滿足勞動(dòng)者的合理訴求。
此外，不免除用人單位工傷賠償以外的民事賠償責(zé)任，可以祈禱威懾作用，有利于加強(qiáng)其安全生產(chǎn)意識(shí)，也是確定雙重責(zé)任體系是不得不考慮的因素。因用人單位沒有盡到安全注意義務(wù)而發(fā)生的工傷事故，從理論上說是應(yīng)當(dāng)可以合理預(yù)見而且可以避免該損害的發(fā)生的。要求發(fā)生工傷事故的用人單位對(duì)其過錯(cuò)承擔(dān)責(zé)任，這種具有“懲罰”意義的責(zé)任的存在，可以促使其更加積極主動(dòng)的盡其注意義務(wù)，努力避免損害的發(fā)生。因此，侵權(quán)責(zé)任的存在有利于預(yù)防損害的發(fā)生。對(duì)于多數(shù)中國(guó)企業(yè)來說尚未建立起“安全投入是能帶來豐厚回報(bào)的戰(zhàn)略投資”理念，要求其對(duì)工傷事故承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，某種程度上會(huì)迫使其權(quán)衡利弊，加大安全投入，從根本上預(yù)防安全事故的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)制度的最終目標(biāo)。
(四)堅(jiān)持工傷事故責(zé)任的雙重屬性與企業(yè)負(fù)擔(dān)加重沒有必然聯(lián)系。
將無法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)交由社會(huì)承擔(dān)的依據(jù)不能成為轉(zhuǎn)嫁可以預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)的理由。工傷保險(xiǎn)實(shí)際上是一種轉(zhuǎn)移工傷賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的社會(huì)共濟(jì)方式，“社會(huì)統(tǒng)籌工傷保險(xiǎn)基金實(shí)行不同風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)和行業(yè)之間跨階層風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，本企業(yè)或雇主跨時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”。之所以實(shí)行無過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則，目的在于加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者的生命、健康和財(cái)產(chǎn)的保護(hù)，保證能夠在遭遇工傷事故時(shí)獲得及時(shí)的救助和補(bǔ)償，維持其本人或遺屬的正當(dāng)生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應(yīng)由其自己承擔(dān)并有能力承擔(dān)的責(zé)任。在工傷保險(xiǎn)中的賠償責(zé)任已經(jīng)由用人單位的個(gè)別責(zé)任轉(zhuǎn)化為由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的普遍的社會(huì)責(zé)任。用人單位即使對(duì)自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負(fù)間接的補(bǔ)償責(zé)任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，就意味其完成了補(bǔ)償責(zé)任。如果用人單位能夠依法履行其對(duì)勞動(dòng)者的安全保障義務(wù)，就不會(huì)發(fā)生保險(xiǎn)賠償責(zé)任之外的侵權(quán)賠償責(zé)任，當(dāng)然不存在增加負(fù)擔(dān)問題，而其對(duì)因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的責(zé)任承擔(dān)，符合基本的社會(huì)正義，為理所應(yīng)當(dāng)非額外負(fù)擔(dān)。
上述觀點(diǎn)可能會(huì)遇到的反對(duì)意見是，工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率的浮動(dòng)可以發(fā)揮一定的平衡功能，要求有過錯(cuò)企業(yè)額外承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任必然加重已有的負(fù)擔(dān)。的確，按照現(xiàn)行保險(xiǎn)條例的規(guī)定，工傷保險(xiǎn)實(shí)行行業(yè)差別費(fèi)率，用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率與其工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率等密切相關(guān)，但這樣的制度安排的效果未能滿足提高勞動(dòng)者工傷待遇的要求是不爭(zhēng)的事實(shí)，其對(duì)遏制高工傷事故率的直接作用因缺乏實(shí)證研究，無法僅憑想象盲目加以肯定。
應(yīng)當(dāng)提及的是，追究工傷事故中的侵權(quán)賠償責(zé)任，必然實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則，以侵權(quán)行為人(用人單位或第三人0存在過錯(cuò)為前提。因此，需要承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任的只是個(gè)別用人單位，實(shí)行雙重責(zé)任不會(huì)帶來用人單位整體負(fù)擔(dān)的普遍增高。對(duì)于侵權(quán)責(zé)任，“侵權(quán)行為人與受害人可在自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上，確定損害賠償?shù)臄?shù)額、期限、方式、地點(diǎn)以及由第三人保證”，不一定非經(jīng)訴訟手段解決爭(zhēng)議，所謂的訴訟成本的增加也不是必然的。
事故調(diào)查報(bào)告全文篇十九
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx。
4、事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分。
5、事故地點(diǎn)：xx廠房?jī)?nèi)。
6、事故類別：
7、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷。
x月x日8時(shí)30分，xx機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的.間接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。