公益活動是為了幫助社會弱勢群體、推動社會進(jìn)步等目的而進(jìn)行的一種社會行為。寫總結(jié)的過程中，我們要注意提煉出關(guān)鍵信息，避免陷入瑣碎和泛泛的描述。接下來是一些總結(jié)范文，希望能為大家提供一些啟示和思考的方向。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇一
被申請人：_________________。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請人的受托人：_________________。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇二
被申請人：____醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：_______，職務(wù)：醫(yī)院院長。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室。
申請人：________。
______年_____月_____日。
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醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇三
被申請人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________。
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長，聯(lián)系電話：________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月xx日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一，20xx年10月xx日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20xx年10月xx日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室。
申請人：________。
______年_____月_____日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇四
治療經(jīng)過：
20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。
此致
敬禮！
申請人：xxxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇五
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)__________超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一、_______年____月____日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過________)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院。
申請人：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇六
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
此致
×××衛(wèi)生局。
申請人：×××。
××年××月××日。
附：證據(jù)材料____。
二、要提交的材料。
當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會提供所需的材料：
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：
(三)搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;。
(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
相關(guān)法律法規(guī)：
第三十六條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告后，除責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴(kuò)大外，應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇七
申請人：姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住址。
被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛。
簡要情況：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：
(一)自愿原則。
醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對民事權(quán)利的處分，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則。
衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國家和公共利益。
1、我國的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會后，需要填寫相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定、與對方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛(wèi)生行政部門處理的，應(yīng)當(dāng)提出書面申請。申請書應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇八
申請人：
性別：
民族：
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
20xx年×月×日，申請人到被申請人處就診，因xx_(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
申請人：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇九
身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________。
被申請人：______________醫(yī)院：____________。
一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請人：
日期：
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至x時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十一
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：xxxxxxx醫(yī)院。
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級極高危組；3、腦梗死恢復(fù)期；4、顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
________年____月____日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十二
被申請人：xx醫(yī)院，地址xx，聯(lián)系電話xx，法定代表人（負(fù)責(zé)人）：xx姓名：xx職務(wù)xx。申請事項(xiàng)：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；事實(shí)和理由：
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
致敬！
申請人：xx。
日期：20xx年x月x日
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十三
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
__________市__________年度職工平均工資：______________元。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________醫(yī)院。
乙方：______________。
日期：______________
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十四
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
__________市__________年度職工平均工資：______________元。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________醫(yī)院。
乙方：______________。
日期：______________
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十五
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：*******醫(yī)院。
一、請求對**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
申請人之妻**因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十六
申請人：×××，男，漢族，x年x月x日出生，住址：,農(nóng)民。
聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)：重新委托對本人的傷情進(jìn)行司法鑒定。事實(shí)與理由：
x年xx月xx日時(shí)許，本人的妻子與長兄因地界糾紛發(fā)生爭執(zhí)，當(dāng)我去現(xiàn)場時(shí)在沒有任何防備的情況下，被大哥用刺絲網(wǎng)桿在頭頂猛擊后打昏在草場上，當(dāng)時(shí)血流滿面并處于昏迷狀態(tài)，失去意識。妻子也被打倒在地。后經(jīng)爬起來的妻子和聞訊來的鄰居將我喚醒并攙扶回家，后用車送x人民醫(yī)院縫合傷口并住院治療。旗人民醫(yī)院病例記載“入院醫(yī)院?？魄闆r為：右頂部頭皮裂傷，傷口長約8㎝?！眡年xx月xx日經(jīng)公安局法醫(yī)鑒定為卻為“…頭頂部有5.5㎝長的頭皮裂創(chuàng)，系鈍器性暴力所致…”并結(jié)論為“輕微傷”。根據(jù)當(dāng)時(shí)傷情創(chuàng)裂及意識狀態(tài)和醫(yī)院病歷記載、法醫(yī)照片顯示，與中華人民共和國《刑法》《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》“第六條頭皮銳器創(chuàng)口累計(jì)長度達(dá)8厘米，兒童達(dá)6厘米;鈍器創(chuàng)口累計(jì)長度達(dá)6厘米，兒童達(dá)4厘米?！焙汀暗诎藯l頭部損傷確證出現(xiàn)短暫的意識障礙和近事遺忘?！北救藗閼?yīng)鑒定為輕傷。
綜上，申請人根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第二百四十條、第二百四十一條規(guī)定，“…..對鑒定結(jié)論有異議提出申請，經(jīng)縣級以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以補(bǔ)充鑒定或者重新鑒定?！睘榱吮景柑幚砩夏軌蚩陀^公正，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特請求公安機(jī)關(guān)對本人的傷情進(jìn)行重新二次鑒定。望貴所給予幫助。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十七
編號：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼。
機(jī)構(gòu)代碼。
鑒定。
申請。
代理人姓名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系職業(yè)。
職務(wù)。
性別身份證號聯(lián)系電話。
年齡通訊地址。
患者姓名病案號就診科室。
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：
代理人簽名：
日期：年月日
注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十八
別名：xxx。
性別：女。
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院。
法定代表人：李向陽，系該院院長。
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年x月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十九
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：xxxxxxx醫(yī)院。
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇一
被申請人：_________________。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請人的受托人：_________________。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇二
被申請人：____醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：_______，職務(wù)：醫(yī)院院長。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室。
申請人：________。
______年_____月_____日。
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醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇三
被申請人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________。
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長，聯(lián)系電話：________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月xx日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一，20xx年10月xx日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20xx年10月xx日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室。
申請人：________。
______年_____月_____日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇四
治療經(jīng)過：
20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。
此致
敬禮！
申請人：xxxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇五
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)__________超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一、_______年____月____日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過________)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院。
申請人：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇六
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
此致
×××衛(wèi)生局。
申請人：×××。
××年××月××日。
附：證據(jù)材料____。
二、要提交的材料。
當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會提供所需的材料：
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：
(三)搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;。
(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
相關(guān)法律法規(guī)：
第三十六條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告后，除責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴(kuò)大外，應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇七
申請人：姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住址。
被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛。
簡要情況：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：
(一)自愿原則。
醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對民事權(quán)利的處分，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則。
衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國家和公共利益。
1、我國的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會后，需要填寫相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定、與對方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛(wèi)生行政部門處理的，應(yīng)當(dāng)提出書面申請。申請書應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇八
申請人：
性別：
民族：
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
20xx年×月×日，申請人到被申請人處就診，因xx_(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
申請人：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇九
身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________。
被申請人：______________醫(yī)院：____________。
一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請人：
日期：
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至x時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十一
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：xxxxxxx醫(yī)院。
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級極高危組；3、腦梗死恢復(fù)期；4、顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
________年____月____日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十二
被申請人：xx醫(yī)院，地址xx，聯(lián)系電話xx，法定代表人（負(fù)責(zé)人）：xx姓名：xx職務(wù)xx。申請事項(xiàng)：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；事實(shí)和理由：
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
致敬！
申請人：xx。
日期：20xx年x月x日
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十三
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
__________市__________年度職工平均工資：______________元。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________醫(yī)院。
乙方：______________。
日期：______________
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十四
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
__________市__________年度職工平均工資：______________元。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：______________元。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________醫(yī)院。
乙方：______________。
日期：______________
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十五
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：*******醫(yī)院。
一、請求對**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
申請人之妻**因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十六
申請人：×××，男，漢族，x年x月x日出生，住址：,農(nóng)民。
聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)：重新委托對本人的傷情進(jìn)行司法鑒定。事實(shí)與理由：
x年xx月xx日時(shí)許，本人的妻子與長兄因地界糾紛發(fā)生爭執(zhí)，當(dāng)我去現(xiàn)場時(shí)在沒有任何防備的情況下，被大哥用刺絲網(wǎng)桿在頭頂猛擊后打昏在草場上，當(dāng)時(shí)血流滿面并處于昏迷狀態(tài)，失去意識。妻子也被打倒在地。后經(jīng)爬起來的妻子和聞訊來的鄰居將我喚醒并攙扶回家，后用車送x人民醫(yī)院縫合傷口并住院治療。旗人民醫(yī)院病例記載“入院醫(yī)院?？魄闆r為：右頂部頭皮裂傷，傷口長約8㎝?！眡年xx月xx日經(jīng)公安局法醫(yī)鑒定為卻為“…頭頂部有5.5㎝長的頭皮裂創(chuàng)，系鈍器性暴力所致…”并結(jié)論為“輕微傷”。根據(jù)當(dāng)時(shí)傷情創(chuàng)裂及意識狀態(tài)和醫(yī)院病歷記載、法醫(yī)照片顯示，與中華人民共和國《刑法》《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》“第六條頭皮銳器創(chuàng)口累計(jì)長度達(dá)8厘米，兒童達(dá)6厘米;鈍器創(chuàng)口累計(jì)長度達(dá)6厘米，兒童達(dá)4厘米?！焙汀暗诎藯l頭部損傷確證出現(xiàn)短暫的意識障礙和近事遺忘?！北救藗閼?yīng)鑒定為輕傷。
綜上，申請人根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第二百四十條、第二百四十一條規(guī)定，“…..對鑒定結(jié)論有異議提出申請，經(jīng)縣級以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以補(bǔ)充鑒定或者重新鑒定?！睘榱吮景柑幚砩夏軌蚩陀^公正，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特請求公安機(jī)關(guān)對本人的傷情進(jìn)行重新二次鑒定。望貴所給予幫助。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十七
編號：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼。
機(jī)構(gòu)代碼。
鑒定。
申請。
代理人姓名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系職業(yè)。
職務(wù)。
性別身份證號聯(lián)系電話。
年齡通訊地址。
患者姓名病案號就診科室。
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：
代理人簽名：
日期：年月日
注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十八
別名：xxx。
性別：女。
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院。
法定代表人：李向陽，系該院院長。
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年x月xx日。
醫(yī)療事故調(diào)解申請書篇十九
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：xxxxxxx醫(yī)院。
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。